概述

• 典型症状有乏力、食欲减退、厌油、黄疸
• 甲戊肝经粪-口传播，乙丙丁肝经血液传播
• 多数患者经抗病毒治疗可治愈，恢复良好

病因

为什么会得病毒性肝炎[1，2]？

人会得病毒性肝炎主要是由于肝炎病毒通过粪-口途径或血液途径、母婴传播、性传播等方式感染人体后，进而引起肝细胞损伤，发生炎症反应。

病毒性肝炎传播途径有哪些[1-3]？

1. 甲型肝炎：主要由粪－口途径传播。感染者粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。
2. 乙型肝炎：含乙型肝炎病毒的体液或血液进入人体可导致感染，具体传播途径主要有下列几种：
   (1)  母婴传播：分娩是母婴传播的主要方式，婴儿因破损的皮肤或黏膜接触母血、羊水或阴道分泌物而被传染。此外婴儿还可经胎盘或母婴间密切接触感染病毒。
   (2)  血液、体液传播：输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植等均可传播病毒。
   (3)  性传播：与乙型肝炎病毒阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，感染几率升高。
3. 丙型肝炎
   (1)  血液、体液传播：输血及血制品、注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析均可造成病毒传播
   (2)  性传播：与丙型肝炎病毒阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者。
4. 丁型肝炎：传播途径与乙型肝炎相似。与乙型肝炎病毒以重叠感染（即当长期使用抗病毒药时，一种病毒受到抑制，但另一种病毒趁机繁殖，造成机体二重感染）或同时感染形式存在。
5. 戊型肝炎：传播途径与甲型肝炎相似。

哪些人容易得病毒性肝炎[1]？

• 有病毒性肝炎流行病学史的人群：有病毒性肝炎病史、接触过病毒性肝炎患者、家庭成员中有感染者等人群易患病毒性肝炎。
• 病毒性肝炎患者分娩的新生儿：肝炎病毒可通过母婴途径传播，分娩过程中若婴儿皮肤或粘膜破损，导致接触母血、羊水等则易被传染。
• 反复输血及血制品者（如血友病患者）、接受血液透析或器官移植的患者：输血及血制品、血液透析、器官移植等均可传播肝炎病毒。
• 性乱交者：与病毒性肝炎患者发生无防护的性接触会导致病毒传播。

病症

怎么知道自己患有病毒性肝炎[1，2]？

病毒性肝炎的典型症状为乏力、食欲减退、厌油、肝功能异常，部分患者出现黄疸。具体症状根据疾病类型有所不同：

• 急性肝炎：起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。
• 慢性肝炎：病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征。常有乏力、厌油、腹部肝区不适等症状，面色灰暗无光泽，手掌大拇指和小指的根部皮肤出现片状充血，或是红色斑点、斑块，加压后变成苍白色，出现形态似蜘蛛的痣等体征。
• 重型肝炎（肝衰竭）：主要症状有皮肤发黄、眼睛发黄、腹部增大有水声、乏力、低热等症状。
• 淤胆型肝炎：眼睛黄、皮肤黏膜发黄的症状持续时间长，但症状轻。
• 肝炎肝硬化：有乏力、腹胀、尿少、手掌片状充血、蜘蛛样痣、双下肢水肿等症状。

其他症状[1]？

• 无症状患者：部分乙型或丙型肝炎病毒的携带者虽有病毒感染的标志，但无明显临床症状和生化指标的异常,称为无症状携带者。

可能引起其他并发症吗[1]？

乙型和丙型肝炎更容易引发肝内并发症，主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进等。不同病原所致重型肝炎均可发生严重并发症，主要有：

• 肝性脑病：肝功能不全引起的神经精神综合征，症状有意识障碍、行为失常和昏迷等。
• 上消化道出血：症状有呕血、黑便、头晕、口渴、肢冷等。
• 肝肾综合征：主要症状为少尿或无尿。
• 感染：多发于重型肝炎，以胆道、腹膜、肺部感染多见，症状为腹痛、发烧、恶心、呕吐等。

就医

什么情况需要及时就医[1]？

• 有病毒性肝炎病史、接触过病毒性肝炎患者、家庭成员中有感染者等人群，及近期与病毒性肝炎患者有过密切接触的人群，应在医生指导下做进一步检查。
• 出现病毒性肝炎的典型症状，如乏力、食欲减退、厌油、畏寒、腹痛、黄疸等，应及时就医。

需要做什么检查确诊[1，2，5]？

怀疑是病毒性肝炎患者应进行病原学检查方能确诊：

1.甲型肝炎
(1)  抗-HAV IgM：血清检测阳性可确诊。
(2)  抗-HAV IgG：如急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG 滴度有4倍以上增长，可诊断为甲型肝炎。

2.乙型肝炎
(1)  乙肝血清标志物五项检查：俗称“乙肝两对半”，包括以下五项：
①  表面抗原（HBsAg）：反映乙型肝炎病毒感染；
②  表面抗体（抗-HBs）：抗-HBs为保护性抗体，阳性表示对病毒有免疫力；
③  e抗原（HBeAg）：e抗原的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性；
④  e抗体（抗-HBe）：e抗体产生后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低；
⑤  核心抗体（抗-HBc）：高滴度的抗-HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助；高滴度的抗-HBc IgG表示乙型肝炎病毒感染；低滴度的抗-HBc IgG表示过去感染。单一抗-HBc IgG阳性者可以是过去感染。

• 第①、⑤项阳性提示急性乙肝感染阶段或慢性乙肝表面抗原携带者。
• 第②、⑤项阳性提示既往感染，或急性HBV 感染已痊愈。
• 第④、⑤项阳性提示急性乙型肝炎病毒感染，或既往感染过HBV。
• 第②、④、⑤项阳性提示急性乙肝恢复期，或以前感染过HBV，有免疫力。
• 第①、③、⑤项阳性提示急性或慢性乙肝，传染性较强（俗称“大三阳”）。
• 第①、④、⑤项阳性提示急性乙型肝炎病毒感染趋向恢复；慢性乙肝表面抗原携带者（俗称“小三阳”）。

(2) 乙型肝炎病毒DNA检测：血清检测HBV-DNA阳性可确诊。

3. 丙型肝炎：血清检测抗-HCV、HCV-RNA阳性可确诊。
4.丁型肝炎：血清检测HDAg或HDV-RNA阳性，或抗-HD、抗-HD IgM阳性可确诊。
5.戊型肝炎：血清检测抗-HEV IgM、抗-HEV lgG、HEV RNA阳性可确诊。

治疗

甲型肝炎和戊型肝炎患者大多可治愈，少数重症患者死亡；乙型肝炎患者通过抗病毒治疗等大多可治愈（发展为慢性肝炎者除外）；丙型肝炎者应用抗-HCV直接抗病毒药物可改善治疗效果；丁型肝炎多合并乙型肝炎，难以治愈。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息﹑合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物为主。

治疗目标

病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。治疗目标主要为缓解症状、减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化、延缓和阻止疾病进展。

药物治疗[1，2，6，7]

 1.  急性肝炎：一般为自限性，多可完全康复。治疗以适当休息、合理饮食、缓解症状为主，一般不采用抗病毒治疗。急性丙型肝炎例外，只要检查HCV RNA阳性，尽快开始抗病毒治疗（详见慢性肝炎部分）可治愈。
2.  慢性肝炎：
(1)  抗病毒治疗：下列药物通过抑制病毒复制发挥作用：
①  干扰素α(IFN-α)：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎，IFN-α的不良反应主要有类流感综合征、骨髓抑制、神经精神症状、脱发。
②  核苷类似物：该类药物主要用于乙型肝炎，抗-HCV直接抗病毒药物用于丙型肝炎的治疗：

• 替诺福韦：常见副作用有轻中度腹泻、恶心、呕吐和胃肠胀气。
• 恩替卡韦：长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变，常见的副作用有头痛、疲劳、眩晕、恶心。
• 替比夫定：常见的副作用有头晕、头痛、疲劳腹泻恶心、皮疹等。
• 拉米夫定：少数患者有头痛，全身不适、疲乏、腹泻等不良反应。
• 阿德福韦酯：常见的副作用有疲乏、腹胀、腹痛、呕吐等。
• 抗-HCV直接抗病毒药物(DAAs)：包括非结构蛋白(NS)3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B聚合酶抑制剂等。常见不良反应有头痛、腹泻和皮疹。

(2)  改善和恢复肝功能药物
①  非特异性护肝药：维生素类，还原型谷胱甘肽，葡萄糖醋酸内酯（肝泰乐）等。
②  降酶药：作用是保护肝细胞免受损害，防治肝纤维化。常用药包括五味子类（联苯双酯等）、山豆根类（苦参碱等）、甘草提取物等。少数患者应用时可出现口干、轻度恶心、皮疹等副作用。
③  退黄药物：用于减轻黄疸的程度，常用药物有丹参、茵栀黄、前列地尔等。前列地尔的副作用有腹泻、呕吐、头晕等，偶见休克。
(3)  免疫调节剂：调节免疫，有助于改善和恢复肝功能。包括胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸等。副作用有恶心、胸闷、头晕等。
(4)  抗肝纤维化药物：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物等。

手术治疗[2]

肝移植：晚期肝炎患者的主要治疗手段。缺点是价格昂贵、供肝来源困难，易发生排斥反应、继发感染（如巨细胞病毒）等。

中医治疗

中医临床常选用中药单方（舒肝解毒汤、逍遥散、柴胡解毒汤）或中成药（扶正化瘀胶囊、复方丹参滴丸、复方垂盆草胶囊）来治疗慢性肝炎，从而提高临床疗效。此外还配合穴位敷贴、穴位注射等中医外治法进行治疗。

其他治疗方式有哪些[2，8]？

1. 一般治疗，主要包括以下几方面：
   (1)  合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。
   (2)  适当休息：症状明显或病情较重者应卧床休息；病情轻者适度活动，不宜劳累。
   (3)  心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。
2. 人工肝支持系统：指暂时性替代肝脏功能的体外装置，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使肝功能指标好转。

治疗周期：

病毒性肝炎的治疗无固定期限，根据患者病情治疗周期有所不同。

治疗后效果如何[1，2]？

1. 甲型肝炎：治疗效果良好，病死率约为0.01%；
2. 乙型肝炎：急性乙型肝炎60%~90%可完全康复，10%~40%转为慢性或病毒携带者；
3. 丙型肝炎：急性丙型肝炎患者及时接受抗病毒治疗多可治愈，治疗不及时易转为慢性或病毒携带者；
4. 丁型肝炎：重叠乙型肝炎病毒感染时约70%转为慢性；
5. 戊型肝炎：病情较甲型肝炎重，病死率为1%~5 %，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10%~40%。

以上各种类型患者转为慢性肝炎后，轻症者多可治愈，重症者治疗效果较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌。

是否需要复诊？多长时间复诊[1]？

需要复诊。具体如下：

1. 对于患慢性肝炎使用IFN-α治疗的患者治疗过程中应检查：
   (1) 第1个月：应每1~2周检查l次血常规，以后每个月检查l次，直至治疗结束。
   (2) 每个月1次：检测生化学指标（丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶等）以评估肝功能，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。
   (3) 每3个月l次：检测病毒学标志（HBsAg 、HBeAg 、抗-HBe 和HBV DNA等）评估治疗情况。
   (4) 由于病毒性肝炎患者在生活上常常承受着各方面的压力，因此要定期评估患者精神状态，尤其是对有明显抑郁症的患者，应立即停药并密切监护。
   治疗结束停药后6个月内：每2个月检测1次，以后每3~6个月检测l次丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、HBV血清标志和HBV DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。
2. 对于患慢性肝炎使用核苷类似物治疗的患者治疗过程中应检查：
   (1) 每个月1次：检测生化学指标，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。
   (2) 每3个月l次：检测病毒学标志（HBsAg 、HBeAg 、抗-HBe 和HBV DNA）
   治疗结束停药后前3个月：每个月检测l次丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA。之后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。

注意

普通人预防措施有哪些[1，2]？

• 接种疫苗：目前已有针对甲型、乙型、戊型肝炎的疫苗，可有效预防病毒性肝炎。
• 养成良好的个人卫生习惯，接触患者后用肥皂和流动水洗手。
• 使用一次性注射用具，避免与他人共用注射器，拒绝毒品等。
• 避免性乱交，与乙型肝炎患者性接触时使用避孕套等安全防护。
   

 参考文献：
[1].李兰娟,任红,高志良,等.传染病学(第九版).人民卫生出版社.2018. [2].葛均波,徐永健,王辰,等.内科学(第九版).人民卫生出版社.2018. [3].汪业胜,王胜难,潘金花,等.我国2009-2018年病毒性肝炎的发病趋势分析和预测研究[J].中华流行病学杂志,2020,41(09):1460-1464. [4].疾病预防控制局.2020年10月全国法定传染病疫情概况 
http://www.nhc.gov.cn/jkj/s5898bm/202012/1216f128ddf5440083ba140860de2934/files/aa7263789a17438e9e02c55bc2cce4b7.docx [5].中国肝病科相关专家小组.慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见(二)[J].肝博士. 2015;(4):25-28. [6].中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版) [J].临床肝胆病杂志.2019;35(12):2648-2669. [7].马亦林.直接抗病毒药物(DAAs)治疗丙型肝炎的研究现状[J].中华临床感染病杂志,2017,10(01):8-13. [8].刘露露,吕贝贝,彭岳,等.中西医治疗慢性乙型病毒性肝炎研究新进展[J].辽宁中医杂志,2019,46(04):885-889. [9].中国肝病科相关专家小组.慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见(一)[J].肝博士. 2015;(3):24-28

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