概述

• 由冠状动脉短暂、反复痉挛引起，发病率较高
• 临床表现为胸痛、晕厥、恶心、呕吐等
• 药物治疗为主，无明显冠脉器质性病变者预后好

病因

为什么会得变异型心绞痛？

变异型心绞痛主要由冠脉短暂、反复痉挛所引起，造成冠脉痉挛的机制尚不明确，大多学者认为可能与血管内皮功能紊乱、炎症反应、氧化应激反应等有关［5］。

1. 血管内皮功能紊乱：当冠脉内皮细胞受损失会释放多种缩血管物质（如内皮素、白细胞介素等），而舒血管物质（如一氧化氮等）则会分泌减少从而造成冠脉血管的痉挛，引发变异型心绞痛；
2. 炎症反应：临床数据指出变异型心绞痛患者的白细胞数量、单核细胞数量均高于稳定心绞痛患者，提示此病与炎症反应有关；
3. Rho-Rock信号传导途径：是血管平滑肌收缩的重要路径之一。在肌凝蛋白轻链磷酸酶的作用下，肌凝蛋白轻链磷酸化增强，钙离子对缩血管物质敏感性增高，从而导致血管痉挛；
4. 神经系统调节失衡：变异型心绞痛多在午夜至凌晨即副交感神经活性较强时发作。副交感神经活性增强可导致交感神经活性增强，后者可刺激分布于冠状动脉上的α受体，导致血管痉挛；
5. 镁缺乏：镁离子能阻断血管收缩，当人体严重缺乏镁离子时，可能导致冠脉痉挛。

哪些因素可能会诱发变异型心绞痛？

1. 吸烟：变异型心绞痛经常发生在吸烟的人群，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性，主要诱因是烟中的尼古丁等物质能促进冠脉痉挛而发病；
2. 应用特殊药物：如应用可卡因和安非他命、某些引起血管收缩的药物等违禁药物是发生冠脉痉挛的重要原因；
3. 应激刺激：精神紧张、剧烈运动、寒冷刺激等也可诱发冠脉痉挛。

哪些人容易得变异型心绞痛？

1. 高脂血症者：高脂血症的发生极有可能损害内皮细胞，使内皮细胞分泌缩血管物质大于舒血管物质，引发变异型心绞痛；
2. 自主神经紊乱者：因作息不规律等因素造成的自主神经紊乱，可引发平滑肌收缩功能的异常，引发冠脉痉挛；
3. 镁离子不足者：因镁离子有阻断血管收缩的作用，因而机体镁离子不足很有可能导致冠脉的痉挛。

病症

哪些感觉可以提示早期变异型心绞痛？

早期变异型心绞痛呈发作性，部分患者最早出现心绞痛的症状（出现胸骨后或心前区疼痛，可伴胸闷、出汗等表现），部分患者最早出现晕厥的症状。

怎么知道自己患有变异型心绞痛？

变异型心绞痛的常见症状为胸痛、晕厥、恶心、呕吐等，严重者可导致心律失常、猝死等。

1. 轻症症状：冠脉痉挛较轻时以胸骨后或心前区胸痛（疼痛多发生在午夜或清晨，持续时间从10～30min不等，且不进行劳动的平静状态下亦可出现）、晕厥等为主要临床表现；
2. 重症症状：随着病情的进展冠脉痉挛发生频次增多时会出现明显的消化道症状（如恶心、呕吐等），当出现严重冠脉痉挛时会四肢湿冷、胸闷、心悸（患者自觉感到心脏跳动不舒服，心慌），甚至发生猝死等。

其他症状有哪些？

部分患者还可出现体力下降等症状。

可能引起哪些并发症吗？

1. 严重的心律失常：因冠脉严重痉挛导致心脏供血不足，致使心肌细胞死亡，而发生严重的心律失常，尤其是各种恶性心律失常如室性期前收缩、心动过速以及传导阻滞等，从而引起患者猝死。主要表现为心悸、头晕、胸闷、晕厥；
2. 心肌梗死：由于冠脉的严重痉挛，导致心肌细胞养分不足，从而引发大量心肌细胞死亡，诱发心肌梗死。主要表现为心前区剧烈而持续性胸痛、气短等症状，服用硝酸甘油不能不能完全缓解症状，主要表现为心前区持续性胸痛、发热、腹痛等表现。

就医

建议就诊科室

1. 心血管内科；
2. 出现晕厥、四肢湿冷等症状时去急诊科。

什么情况需要及时就医？

1. 患者出现心绞痛、胸闷、气短、晕厥等早期症状时，需要在医生的指导下进一步检查；
2. 患者常合并明显的消化道症状（如恶心、呕吐）时，需要及时就医；
3. 患者出现心前区持续性胸痛、发热、腹痛、胸闷、心悸时，应立即就医。

需要做什么检查确诊？

1. 心电图：变异型心绞痛患者心电图至少相邻两个导联可出现一过性ST段抬高0．1 mV和 (或)T波高耸，发作后便可恢复正常；
2. 心电图运动试验：疑似变异心绞痛的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证（如急性心肌梗死、有症状的严重主动脉狭窄等），可行心电图运动试验。患者清晨易出现缺血的状况，而午后(11点以后)不易出现；
3. 联合负荷试验诊断方案：核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，提示变异性心绞痛的可能性很大；
4. 创伤性药物激发试验：分为麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验，但因乙酰胆碱激发试验安全性更高，因而应用更为普遍。如诱导出与平时性质相同或类似的胸痛、缺血性心电图表现、血管造影出现〉90％的狭窄即可做出诊断。该方法是诊断变异型心绞痛的金标准。

治疗

变异型心绞痛以药物治疗为主，如存在较高恶性心律失常风险的患者，可行手术治疗。

治疗目标

通过规范化治疗缓解患者临床症状，减少患者痛苦；预防心律失常、心肌梗死等并发症；提高患者生活质量。

药物治疗

１．硝酸甘油：适用于急性发作时的患者，通过与硝酸脂受体结合产生NO舒张血管，达到缓解心绞痛的症状的目的，不良反应为面部发红、头痛、恶心、呕吐、心跳加快、烦躁不安等；

2．钙通道阻滞剂（CCB）：

（１）地尔硫卓：适用于心率，且心功能良好者，过敏者、严重低血压者禁用。起到扩张血管、减慢心率、减少心脏做功、减少心悸肌耗氧量的作用，副作用为房室传导阻滞、失眠、皮疹、关节疼痛等；

（２）贝尼地平：适用于各类型患者，但心源性休克患者和孕妇应禁用。起效平缓，可减少复发和心脏不良事件。副作用为心跳加快、颜面潮红、头痛等；

3．硝酸脂类制剂：如单硝酸异山梨酯、二硝酸异山梨酯等，适用于冠脉频发痉挛者，肥厚梗阻性心肌病者禁用。主要通过松弛血管平滑肌的作用改善冠脉痉挛，其副作用为头痛、腹胀、皮疹；

4．他汀类药物：如阿托伐他汀、氟伐他汀等，适用于内皮功能紊乱者，过敏者及孕妇禁用。通过降低胆固醇改善内皮功能对该病的预防及治疗有一定的效果。副作用为皮疹、头痛、肌痛、失眠等。

手术治疗：

若变异型心绞痛发作时，出现过致命的缓慢性心律失常，如严重的心动过缓、窦性停搏等，且药物治疗效果不佳，可考虑手术安装永久性起搏器治疗；若变异型心绞痛发作时，出现过严重的快速性心律失常，如室性心动过速、心室颤动，且药物治疗效果不佳，可考虑手术安装植入式心律转复除颤器。

1．经皮冠状动脉介入治疗：适用于若变异型心绞痛患者合并严重冠状动脉器质性狭窄，对抗血小板类药物或支架的材料过敏者禁用，将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁，维持血流通常达到治疗目的。

优点：无胸壁切口、无需拆线，不存在放射性辐射；手术时间比传统手术方法短 ；

缺点：是有创伤的操作，在冠脉内植入器械也属于异物，可能引发机体一系列反应，诱导并发症的发生（如冠脉穿孔等）；

２．冠状动脉旁路移植术：适用于变异型心绞痛伴有血管明显狭窄，且狭窄范围较广泛者；冠状动脉弥漫性病变，远端血管腔直径＜ 1.0毫米或不通畅者禁用，体外循环下搭桥需要建立体外循环使心脏停跳，切开狭窄远端冠状动脉，吻合靶血管和桥血管,静脉桥血管近端与主动脉吻合,行心脏复苏即可。

优点：冠状动脉搭桥术病死率低，远期疗效好；

缺点：伴冠状动脉中度狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，预后差。

治疗周期

长期持续治疗。因无法去除诱因且为慢性性疾病，所以无法治愈，只能长期治疗控制病情进展。

治疗后效果如何？

1. 通过规范化治疗，单纯变异性心绞痛，而无显著冠脉器质性病变者症状可明显得到改善，且预后较好；但首次发病即出现急性心梗或心跳骤停者，治疗效果差，预后也不理想；
2. 若治疗效果不佳或未接受正规的治疗，则可能造成病情恶化，出现严重心律失常或心肌梗死等并发症，严重危害生命健康。

是否需要复诊？多长时间复诊？

需要复诊。因本病复发率高且无法治愈，所以平时需严格注意观测病情并3个月～6个月遵医嘱来医院复查一次。

注意

普通人怎么预防变异型心绞痛？

1. 普通人群：戒烟、限酒、规律作息等对变异性心绞痛的预防有很大帮助，此外多听音乐、去公园散步等能够舒畅心情，对该病的预防亦有一定作用；
2. 高危人群：高脂血症者应严格控制高胆固醇食物的摄入，体内镁离子含量不足的人群多吃含有镁离子的食物（如食用黄豆、黑豆、冬菜、苋菜等），因压力过大紧张而造成的自主神经紊乱者应多出去散心，严重者在医生指导下适当吃些中药改善病情。

参考文献：

[1] Stern S, Bayes de Luna A. Coronary artery spasm: a 2009 update. Circulation, 2009,119(18):2531-2534.

[2]向定成,曾定尹,霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(4):181-186.[3]王辰,王建安.内科学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社.2015:308-309.

[4] 朱成刚,郭远林.国人变异型心绞痛的临床特征及性别差异.[J].中国循环杂志2017,32(2):123-127 

[5]刘诫,杨英杰,李阳阳等.冠状动脉痉挛相关研究进展[J].心肺血管病杂志,2019,38(8): 882-885.

[6]张爱珍,临床营养学第3版[M].北京:人民卫生出版社,2012:52-53.

图解