概述

• 一种由感染白喉杆菌导致的急性心肌炎
• 表现为高热、乏力、心肌功能受损
• 治疗上以抗毒素、控制感染、维持心脏功能为用

病因

为什么会得白喉性心肌炎？

白喉棒状杆菌感染主要通过飞沫传播，亦可通过污染的衣物用具传播[1]。

• 飞沫传播:许多呼吸道疾病均通过飞沫传播，学龄前期儿童与同龄人玩耍时易互相传染；
• 未获得免疫:及时接种疫苗，主动获得免疫，能大幅避免被白喉棒状杆菌感染。

哪些因素可能会诱发白喉性心肌炎？

• 季节: 冬春季节气温多变，易受凉，抵抗力降低；多门窗紧闭，空气不能流通，病菌飞沫趁机入侵人体；
• 自身体质下降: 自身免疫力下降，对外界病原体入侵的抵抗能力降低，白喉棒状杆菌易侵袭并生长繁殖进而损害机体；
• 细菌感染：白喉棒状杆菌自身侵袭力弱，仅在其损伤处的皮肤和黏膜局部生长繁殖。但所产生的外毒素毒性极强，机体吸收后可产生毒血症状，并导致全身性病理变化。故身体皮肤破损也是引发白喉棒状杆菌感染的重要诱因。

哪些人容易患白喉性心肌炎？

学龄前儿童免疫力低者：学龄前儿童发病率最高，2岁至5岁为发病高峰，新生儿可由母体获得免疫力，故很少发病，注射百白破疫苗的儿童亦可获得免疫力。

病症

哪些感觉可提示早期白喉性心肌炎？

患者出现上呼吸道症状、高热、咽喉嘶哑等症状，需要及时就医。

怎么知道自己患有白喉性心肌炎？

白喉性心肌炎除有咽白喉等上呼吸道症状及高热、呼吸急促等中毒症状外，白喉引起的循环功能障碍，可表现为皮肤苍白、四肢厥冷等周围循环衰竭症状及心动过速、心律不齐等心肌损伤症状。部分患者并发心源性休克、心力衰竭、心律失常等并发症。

病情发展不同阶段的患者可有不同的症状表现：

• 潜伏期：患儿表现为上呼吸道症状、发热、咽痛；
• 典型症状期：表现为典型的上呼吸道症状，伴高热、乏力、精神萎顿，喉部可见灰白色假白膜；引起循环障碍后，出现皮肤苍白、四肢厥冷、心律不齐等。

其他症状

声音嘶哑、甚至失声，大多为咽白喉扩散至喉部所致。

可能引起哪些并发症吗？

• 心源性休克：严重而广泛性心肌损害常引起心排量的急剧下降，造成心源性休克；
• 心力衰竭：白喉性心肌炎对心肌持续性损害，进展到影响心肌收缩、舒张的严重程度，有可能引起心脏泵功能衰竭即心力衰竭；
• 心律失常：白喉性心肌炎对心脏损害累及心脏传导系统，可能引起心律失常，如房性早搏等。

就医

建议就诊科室

感染科、儿科、心血管内科、急诊科

1. 当患者出现上呼吸道感染、咽部灰白色假膜等症状时，应及时感染科就诊；
2. 若患者为儿童，也可到儿科就诊；
3. 若患者出现周围循环衰竭等，可到心血管内科就诊；
4. 若患者出现皮肤苍白、四肢厥冷、心律不齐、意识模糊、呼吸困难等症状，也可至急诊科紧急处理。

什么情况需要及时就医？

• 冬春季节发生上呼吸道感染时应提高警惕，需要在医生的指导下进一步检查；
• 发现上呼吸道感染、咽部灰白色假膜等症状时，高度怀疑白喉时，应及时就医；
• 已经确诊白喉性心肌炎的患者，若见患者常衰弱无力、面色苍白，烦躁不安应立即就医。

需要做什么检查确诊？

• 体格检查：观察患儿精神状态，测量体温，查看患儿喉部是否有假白膜。听诊呼吸音是否呼吸急促，是否有肺底部啰音。听诊心脏看是否有心律不齐、心音低钝和杂音；
• 血常规: 可有白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示炎症，严重者白细胞和中性粒细胞中可见中毒颗粒；
• 心电图: 心电图改变是白喉性心肌炎的可靠证据。早期即可见ST段压低、T波低平或倒置，窦性心动过速常见，其次为不同程度的房室传导阻滞，发生完全性传导阻滞者预后凶险，多在急性期死亡。其他可有束支传导阻滞、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或房颤等心电图异常；
• 其他检查：以2%亚锑酸钾溶液涂抹采集的假膜，可见假膜变为黑色或深灰色。

治疗

白喉性心肌炎的治疗一般为2～4周，可以通过卧床休息、对症处理等方式进行治疗，部分患者可以通过白喉抗毒素、青霉素、毒毛花苷K、泛癸利酮、维生素B1、1，6-二磷酸果糖、螺内酯等药物进行治疗，还可以通过心包穿刺或安置临时人工心脏起搏器等手术进行治疗。

治疗目标

抗毒素、控制感染、维持心脏功能，对症治疗，缓解症状。

药物治疗

• 白喉抗毒素：适用于白喉患者和密切接触者。其作用为中和局部病灶和循环中游离的白喉外毒素，对已与组织结合紧密、造成局部损害的外毒素则无效。故必须尽早、足量注射。凡可疑病例，可不等培养结果先给抗毒素。所用剂量根据病变部位、范围大小、中毒轻重和病程长短而异，儿童与成人用量相同。不良反应见过敏性休克或荨麻疹，皮试阳性者慎用，不得不用药时必须采用脱敏注射法；
• 青霉素：青霉素仍是当前治疗白喉的首选药物，对白喉杆菌各型均有效，又可控制其它细菌继发性感染，适用于各种白喉患者，但主张早期使用，与抗毒素合用可提高疗效，缩短病程，使病原菌更快地转阴，减少带菌者。如发现对青霉素耐药，应做培养，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗。但抗生素不能代替抗毒素。不良反应见严重过敏及药量控制不当导致的心力衰竭，如对青霉素过敏者禁用，可用红霉素代替患有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者，存在头孢类药物过敏史者，孕妇及哺乳期妇女，老人及肝肾功能不全者，均需慎用青霉素；
• 阿托品：适用于心动过缓、房室传导阻滞引起心排出量减少者，纠正心律失常。不良反应见口干、心率过快、瞳孔扩大，患唐氏综合征或有脑外伤的儿童禁用。

手术治疗

• 心包穿刺：适用于心包积液的患者，可通过心包穿刺抽出积液，该手术是通过将引流管植入心包腔，使心包腔内液体引流出来，从而缓解心包腔压力，减轻心脏负荷。操作具有一定风险，对于心包积液过多影响静脉血液回心的患者，是一种必要急救措施；
• 临时人工心脏起搏器安置术：适用于出现严重心律失常的患者，该手术费用较高，在患者经济条件允许的情况下，考虑临时人工心脏起搏器的安置不失为一个很好的选择，能够挽救生命，改善异常心搏。术后护理要求较高，需避免刀口感染、电极导线接触不良等问题导致患者陷入危险。

治疗周期

白喉性心肌炎的治疗周期一般为2～4周，累及心肌可长达6周。

治疗后效果如何？

白喉性心肌炎患者在得到及时、有效的治疗后能够痊愈。经过在应用抗毒素前，白喉性心肌炎的病死率较高。近年来随着抗生素的普遍使用，已很少能见到该病，目前大部分患者能治愈，若不规范治疗延误病情也可导致患者因白喉外毒素或心力衰竭死亡。

多长时间复诊？

留有后遗症的患者需要随病情变化定期评估复诊。

注意

普通人怎么预防白喉性心肌炎？

• 早期主动接种疫苗，获得主动免疫；
• 尽量避免到人群密集的环境中，或佩戴口罩，避免和患者接触；
• 适当进行户外运动，规律锻炼，提高自身免疫力；
• 高危人群应早干预：学龄前儿童， 婴幼儿应按期完成疫苗接种，主动获得免疫力。

  参考文献： [1].汤益明,杨宁.诊治病毒性心肌炎及炎症性心肌病的最新进展[J].实用中西医结合临床,2002,2(2):57-59. [2].沙琪,温黎,石秀敏,杜明.白喉并发中毒性心肌炎临床病理分析[J].内科急危重症杂志,1996(01):16-17.

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