概述

• 与粥样斑块破裂或糜烂、血小板聚集等因素有关
• 临床表现为静息时胸痛胸闷、气短、恶心等
• 目前难以治愈，可采取药物及手术治疗延缓病情

病因

为什么会得不稳定型心绞痛？

本病病因可能与以下因素相关：

1. 斑块破裂和糜烂：病理状态下斑块内结构变薄弱，在冠脉压力升高、血管痉挛时，可导致斑块破裂或糜烂，从而引起本病。
2. 血小板聚集和血栓形成：斑块破裂后，脂核（脂核是形成动脉粥样硬化斑块的核心物质）暴露于血管壁内，启动体内的凝血功能导致血栓形成，使心脏灌注不足而产生不稳定型心绞痛。
3. 血管收缩：冠状动脉血管收缩使冠脉狭窄，加重心肌缺血而发生本病。

哪些因素可能会诱发不稳定型心绞痛？

1. 吸烟：可能是因为烟草的尼古丁等成分损坏血管内皮，加重交感兴奋，容易出现斑块破裂、血栓形成，从而诱发本病。
2. 年龄因素：随年龄增长，血管弹性下降，易造成斑块的破裂，诱发该病。
3. 高血压：血压增高破坏内皮细胞，加速脂质沉积，导致冠脉硬化，诱发该病。
4. 高血糖：高血糖会造成血管内膜的受损形成动脉硬化，从而导致血管的管腔逐渐变窄，最终出现血管痉挛，而容易患本病。
5. 高血脂：过量的脂质在血管内壁堆积，易导致冠脉硬化、管腔狭窄，从而使心肌供氧供血不足引发本病。
6. 其他疾病因素：如甲亢、心律失常、低血压、休克、贫血、低氧血症等，通过不同方面（如增加心肌耗氧量、冠状动脉血流减少、心肌氧释放减少等）均可导致心肌缺血，从而诱发本病。

哪些人容易得不稳定型心绞痛？

1. 吸烟人群：长时间的吸烟可造成血管内皮损害，而更易患本病。
2. 老年人：老年人血管弹性减弱，较易发生本病。
3. 高血压患者：高血压容易导致冠脉硬化，而患本病。
4. 糖尿病患者：高血糖会造成血管内膜的受损和血管痉挛，而容易患本病。
5. 高血脂患者：过量的脂质在血管内壁堆积，使冠脉狭窄、心肌缺血而更容易患本病。
6. 有其他疾病患者：如甲亢、心律失常等，通过不同方面（如增加心肌耗氧量等）导致心绞痛恶化加重或出现心肌梗死，而容易患本病。

病症

哪些感觉可以提示早期不稳定型心绞痛？

本病无明显早期典型症状。

怎么知道自己患有不稳定型心绞痛？

本病患者通常表现为胸痛、胸闷、气短、恶心、呕吐等。

1. 胸痛：胸骨后压榨性疼痛，可放射到左肩、左手臂处等，持续时间超过10分钟。
2. 胸闷、气短：心肌缺氧引起患者呼吸加速导致胸闷、气短。
3. 恶心、呕吐：冠脉病变可能刺激延髓呕吐中枢，引起患者恶心、呕吐。

不同类型的不稳定型心绞痛，临床表现还有所不同：

1. 静息型心绞痛：静息状态下发作，胸痛持续20分钟以上。
2. 初发型心绞痛：较轻的体力活动即可诱发，如爬楼等，一般初次症状发生在一至两个月内。
3. 恶化型心绞痛：较上述症状更重（如胸痛时间更久、发作更频繁、静息时即可发生心绞痛等）。
4. 变异性心绞痛：症状与静息型相似，表现为明显的胸闷、胸痛、气短等，持续时间较长，多在数分钟至半小时不等。仅靠心电图区分（表现一过性ST段动态改变，是不稳定型心绞痛的一种特殊类型）。

其他症状有哪些？

部分患者还可能出现出汗、呼吸困难、皮肤湿冷、晕厥（短暂性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，发作时常因肌张力不足而摔倒）等表现。

可能引起哪些并发症吗？

1. 心肌梗死：本病患者在病情发作时，可因冠状动脉斑块破裂或糜烂或动脉痉挛引起血栓形成，导致心肌细胞缺血、缺氧坏死。常见症状有突然发作的、持续时间超半小时的心前区（位于前胸和左侧乳房的部位）压榨性疼痛或憋闷感。
2. 猝死：本病严重时，可能因心律失常导致心脏骤停，出现突然死亡。常见症状为突然发生的意识丧失、迅速的呼吸停止、瞳孔散大等。

就医

建议就诊科室

1. 优先考虑去心血管内科。
2. 当出现胸痛时，建议就诊胸痛中心。
3. 当出现皮肤湿冷、晕厥时，建议就诊急诊科。

什么情况需要及时就医？

1. 患者出现明显胸痛的症状时，需要在医生的指导下进一步检查。
2. 患者出现胸闷、气短的症状时，需要及时就医。
3. 家属发现患者晕厥时，需要立即就医。

需要做什么检查确诊？

1. 体格检查：听诊可发现一过性第三心音或第四心音，以及一过性收缩期杂音（由于二尖瓣反流引起），可作为本病的初步筛查（稳定型心绞痛也可出现上述体征），还需结合心电图、冠状动脉造影进一步确诊［4］。
2. 心电图：根据对比发作前后心电图情况有助于诊断本病。部分患者胸痛发作时有新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，可以考虑本病［4］。
3. 心肌坏死标记物：为本病的排除检查，如心肌蛋白T、心肌蛋白I，是心肌损伤最敏感和特异的指标，超过正常范围（＞0.5微克／升）可以提示非ST段抬高型心肌梗死。
4. 冠状动脉造影：可以确定病变范围以及程度等情况，还可以看到血流，帮助指导治疗并评价预后［4］。

治疗

不稳定型心绞痛可采取一般治疗、药物治疗、手术治疗等方法联合对患者进行治疗，一般预后较好。

治疗目标

缓解患者胸痛症状，预防心梗等并发症，提高患者生命质量。

一般治疗

卧床休息，24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化等。

药物治疗

1. 扩张血管药物：最常用的药物为硝酸甘油，主要通过松弛血管平滑肌的作用改善冠脉痉挛，适用于本病急性发作时，常见的不良反应由头晕、恶心、心动过速等［4］。
2. 抗凝药物：代表药物为肝素、比伐卢定等，主要通过直接抑制凝血因子活性、延长凝血时间发挥抗凝作用。适用于大多数本病患者，也可做手术中抗凝。常见的不良反应有恶心、呕吐、皮疹等。此类药物过敏者禁用［4］。
3. 调脂药物：如阿托伐他汀、氟伐他汀等，适用于合并高血脂患者，通过降低胆固醇改善内皮功能，抑制胆固醇合成，降低胆固醇，可以稳定斑块、防治缺血事件发生。常见的不良反应有发热、胃肠胀气、骨骼肌痛等。
4. 抗血小板治疗：如阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板聚集，防止血栓形成。只要没有禁忌症，都应该使用。不良反应有腹痛、恶心、呕吐，严重时可以出现上消化道出血等。

手术治疗

１．冠状动脉旁路移植术：主要适用于伴有血管明显狭窄，且狭窄范围较广泛的本病患者。

优点：冠状动脉搭桥术病死率低，远期疗效好；

缺点：创伤大，伴冠状动脉中度狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，预后差。

２．经皮冠状动脉介入治疗：是缓解不稳定型心绞痛患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比，其总体上不能降低死亡率以及心肌梗死的发生率。

治疗周期

本病患者需长期持续治疗。

治疗后效果如何？

1. 经过及时有效的治疗，大多数患者症状可明显得到改善，且预后较好。
2. 未经及时有效的治疗或治疗效果不佳者，则可能导致病情加重，严重者可能导致心肌梗死，甚至猝死。

多长时间复诊？

需要复诊。需遵医嘱进行定期复诊，一般3～6个月复诊一次，如有不适，随时就诊。

注意

普通人怎么预防不稳定型心绞痛？

1. 普通人群：戒烟、限酒、规律作息等对变异性心绞痛的预防有很大帮助，此外多听音乐、去公园散步等能够舒畅心情，对该病的预防亦有一定作用。
2. 高危人群早干预：有基础性疾病患者（如高血压、糖尿病、高血脂等），应做好疾病监测，按时服药；长期吸烟患者，应严格戒烟；老年人群应定期体检，做到早发现，早治疗;高血压患者限制盐的摄入，高血脂者限制高脂肪、高胆固醇食物的摄入等。

参考文献：

[1]葛均波,徐永健,王辰.等,内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社,2018.229-234.

[2]张澍,霍勇,陈红等,内科学.心血管内科分册[M].北京:人民卫生出版社,2016:131-137.

[3]仲伟智.阿司匹林联合替格瑞洛治疗不稳定型心绞痛患者的临床疗效观察[J].当代医学,2021,27(4):108-110.

[4]尤黎明,吴瑛.内科护理学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社,2017:249.

图解