概述
- 表现为闭孔神经疼痛、感觉过敏、腹胀、呕吐等。
- 严重者可并发腹腔感染，甚至休克，危及患者生命。
- 一般以手术治疗为主，术后结合抗炎药物治疗。
病因
为什么会得闭孔疝？
闭孔疝通常是由于多种原因，导致的盆腹腔内盆底肌肉萎缩。常见病因包括年龄、消瘦、多次生产等；长期咳嗽、便秘等可导致腹内压增高的因素可诱发本病[3]。不同类型的闭孔疝病因一致：
- 年龄：老年人由于组织退变，可导致盆底肌肉、筋膜和腹膜出现生理性的萎缩松弛，闭孔管可相对增大。
- 消瘦：营养不良、体弱多病的瘦弱者或者患有消耗性疾病者，由于体内脂肪储存明显减少，会导致闭孔内口失去腹外脂肪组织衬垫的保护，同时消瘦也会引起盆底肌肉萎缩。
- 多次生产：多次生产会导致盆底肌肉群及相关韧带损伤，使脏腹膜松弛、盆底肌萎缩，从而在腹内压增高的情况下，容易发生闭孔疝。
哪些因素可能会诱发闭孔疝？
可能会诱发闭孔疝的因素主要是多种原因引起的腹内压增高，使腹腔内组织从萎缩的盆底肌群突出闭孔。
- 咳嗽、便秘等慢性疾病：某些慢性疾病如习惯性便秘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、长期咳嗽、排尿困难、尿储留、腹水等可引起腹内压力增高从而诱发本病。
- 妊娠：在妊娠期间随着胎儿增长，腹内压力可迅速增高，尤其是多胎、羊水过多、胎儿过大等均可能使腹内压增高诱发孕期或哺乳期闭孔疝。
- 重体力劳动：短期内搬运重物、举重以及长期蹲坐等运动需要腹部发力，长期可导致腹内压力增高，从而可能会诱发闭孔疝。
哪些人容易得闭孔疝？
- 老年女性：据相关统计报道，本病女性发病率高于男性，可能是与女性闭孔管比男性闭孔管宽大、平直有关，此外老年人盆底肌会出现生理性萎缩，故老年女性较易患闭孔疝。
- 消瘦人群：由于患有消耗性疾病，或者体弱多病的消瘦人群，由于长期营养不良，导致体内脂肪含量较少，闭孔内口缺乏脂肪组织垫衬保护，盆底的肌肉群萎缩，容易导致闭孔疝的发生。
- 多次生产的女性：在多次生产的过程中，会损伤到盆底肌肉群以及韧带。产后盆底康复不积极者，会导致盆底功能得不到恢复，使盆底组织松弛，在腹内压增高情况下容易患本病。
- 慢性疾病患者、孕妇：慢性呼吸系统疾病、长期咳嗽、便秘、排尿困难以及妊娠会导致患者腹内压增高，使腹内脏器组织穿过松弛、萎缩的盆底肌突出闭孔。
- 从事重体力劳动的人群：如长期搬运重物、举重的人群也可能会导致腹内压增高，从而容易患本病。
病症
哪些感觉可提示闭孔疝？
患者出现间歇性腹痛以及下肢局部肌肉疼痛，可提示闭孔疝。
怎么知道自己患有闭孔疝？
闭孔疝患者的典型表现为闭孔周围神经疼痛、感觉过敏、腹胀及呕吐等，部分患者可出现急性腹痛、肌肉痛的症状。
不同类型的闭孔疝仅以解剖位置不同，其临床症状表现大致相同：
- 闭孔周围神经疼痛：由于腹腔内容物以及疝囊穿过闭孔的狭窄管道，可能会压迫周围的闭孔神经，从而引起闭孔周围神经疼痛。主要表现为大腿内侧、腹股沟区附近以及膝内侧出现麻木、针刺痛、酸胀等不适症状，咳嗽或向外伸展、旋转腿部时可使疼痛加剧，反之可减轻疼痛。
- 感觉过敏：多数患者会在膝盖内侧上方，出现一片约10cm的感觉敏感区域，具体表现为此片区域对外界刺激极为敏感，轻微的触摸皮肤可能会感到疼痛难忍、酸胀不适，严重时，稍微抚摸也会感觉刀割样疼痛。
- 腹胀及呕吐：由于部分肠管嵌入闭孔的狭窄管道中，患者可能会出现急性的肠道梗阻症状，主要表现为腹胀、腹痛、呕吐，严重者肛门停止排气排便等。
其他症状
- 腹痛：少数女性患者其闭孔疝囊内容物可能为输卵管、卵巢，此时会出现突发腹痛，表现为患者突发剧烈腹痛，呈阵发间歇性，伴恶心、呕吐不适。
- 肌肉痛：少数患者还可能会出现肌肉痛的症状，表现为患者下肢肌肉尤其是膝、踝关节部位的肌肉出现酸软、疼痛、下肢水肿等。
可能引起哪些并发症
- 小肠坏死、穿孔：闭孔疝的内容物以小肠管最为多见，当小肠卡在盆底闭孔内时可发生嵌顿，长期嵌顿不能回纳可导致小肠狭窄坏死，甚至出现肠穿孔的急腹症，表现为弥漫性腹痛、腹胀、发热、腹肌紧张等。
- 腹腔感染：随着病情进展，晚期嵌顿肠管缺血坏死，导致肠穿孔后可能会引起腹腔感染，出现急性腹膜炎、脓毒症，患者表现为弥漫性突发剧烈腹痛、高热寒战、恶心呕吐，甚至会出现神志不清、昏迷等感染性休克症状。
就医
建议就诊科室
普外科、急诊科
- 出现轻微的腹部疼痛、局部皮肤及肌肉刺痛和麻木、感觉异常、腹股沟区发现包块，至普外科就诊；
- 出现反复发作的不明腹痛、突发的剧烈腹痛、以及大腿根部的剧烈疼痛、刀割痛，甚至出现寒战高热、意识不清或者昏迷等，应及时至急诊科就诊。
什么情况需要及时就医？
- 发现不明原因的腹股沟区或会阴部肿物的情况下，需要在医生的指导下进一步检查；
- 出现腹部疼痛、局部皮肤及肌肉刺痛和麻木、感觉异常的情况，及时就医；
- 出现突发的剧烈腹痛、以及大腿根部的剧烈疼痛、刀割痛，甚至出现寒战高热、意识不清或者昏迷情况，立即就医。
需要做什么检查确诊？
1.体格检查：临床中对于闭孔疝的常用体格检查方式如下。
（1）一般生命体征检查：首先需要通过生命体征检查，可判断患者病程进展。当出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、寒战、体温升高、腹痛明显、面色苍白、意识模糊等可初步判断出现肠穿孔、腹腔感染甚至休克。
（2）Howship-Romberg征（闭孔神经受压试验）：通过此试验可初步诊断本病。做法是当咳嗽、腹部用力或大腿伸直外展，以及髋关节屈曲向外旋时，可出现大腿内侧和膝部刺痛、麻木、酸胀或症状加重，反之这些症状可减轻，即本试验阳性，则提示闭孔神经受压，其诊断闭孔疝的特异性较高。
（3）视诊、触诊及经阴道或直肠指检：通过视诊、触诊及经阴道或直肠指检可观察是否有肿物突出、肿物的位置、大小、质地等。当在腹股沟区或者大腿根部、会阴部触及有压痛、活动性较差的软性肿物时，可初步诊断闭孔疝。
2.影像学检查：
（1）盆腹部CT：通过CT检查可有效地识别闭孔疝的位置，是本病诊断的金标准。依据患者CT扫描显示闭孔区存在疝囊、疝内容物，梗阻区的小肠呈“鸟嘴”样变，即可确诊闭孔疝。此外，增强CT还可以帮助判断是否已出现并发症，对小肠缺血坏死、肠穿孔等并发症的敏感性较高。
（2）腹部X线检查：对于较难确诊的闭孔疝，X线检查可帮助诊断本病，X线平片显示闭孔内有气体形成，或者出现一段充气的肠管，其盲端指向闭孔，结合体格检查及其他辅助检查可明确诊断。
（3）腹部彩超及盆腹腔磁共振检查：由于闭孔疝的生理解剖位置相对较为表浅，在确诊前通过彩超及磁共振检查可观察有无疝囊、疝囊内容物的具体情况、肠壁是否有血流、肠间有没有积液、积气等情况，明确诊断闭孔疝并初步判断囊内肠管存活与否。当检查闭孔内出现疝囊，且疝囊内为无血流的肠管，即可诊断为闭孔疝并发小肠坏死。
治疗
闭孔疝临床上主要通过手术治疗，具体手术方式应根据患者具体病情决定。早期诊断，早期手术治疗对于本病的治愈有重要临床意义。此外，仍需要结合药物抗感染治疗[3]。
治疗目标
缓解患者疼痛不适，消除患者急性肠梗阻症状，预防肠坏死、穿孔、腹腔感染等并发症，降低病死率。
手术治疗
临床上常根据患者疾病的进展不同，选择不同的手术，如经腹入路手术、经腹腔镜入路手术、经腹膜外入路手术、闭孔疝修补手术等。
- 经腹入路手术：手术目的为快速查找腹痛原因，缓解患者不适症状。主要适用于多数闭孔疝患者，尤其是急性肠梗阻、肠坏死患者。但高龄、有多种严重基础疾病不能耐受麻醉，及不能耐受长时间手术者为手术禁忌。此类手术方式有利于急性肠梗阻的明确诊断，能快速准确判断肠管生机及做出相应处理，但此术式创面较大，术后恢复较慢。临床上一般做下腹部正中切口，将小肠牵拉出腹腔外，充分暴露左右闭孔管口，将未坏死的肠管回纳，发现坏死时予包埋缝合或行肠管切除术，随后进行疝孔修补。术后应卧床休息，保证充分供氧，保持呼吸道通畅，定期术口换药，预防术后感染。
- 经腹腔镜入路手术：目的为查清病因，解除肠梗阻。主要适用于仅有轻微腹痛，或者无明显腹胀且病情较为稳定的肠梗阻患者。急性发作患者或已有腹腔感染征象，一般情况较差的患者为手术禁忌。其优点有创伤小、术后疼痛减轻、术后恢复快、手术肺部并发症少等优势。缺点是手术视野较小，不利于操作，术中大出血风险较高。如发现术中出血较多时，应置入腹腔引流管观察是否有腹腔出血，术后要注意引流情况及时拔除引流管。
- 经腹膜外入路手术：包括经耻骨后腹膜外入路手术、经腹股沟韧带入路手术、经闭孔部入路手术。目的为将未坏死的肠管回纳，修补疝孔。一般适用于术前诊断较明确，且预估肠管未坏死的患者。术前诊断肠管坏死、感染或者急性发作患者禁忌手术。其优点为手术范围较小，可将为坏死的肠管回纳复位，术后恢复较快。但有手术野狭小显露，解剖困难或有肠坏死时需另加切口的缺点。术后需要注意卧床休息、避免重体力劳动。
- 闭孔疝修补手术：此手术目的是将破损的疝孔修补完整，减少复发。修补手术存在于上述手术中，作为最后的手术阶段，适用于多数闭孔疝手术患者。但高龄，有多种严重基础疾病不能耐受麻醉，及不能耐受长时间手术者为手术禁忌。优点是可明显减少闭孔疝的复发，缺点是如修补不当可能会使复发率增高，修补过度可能会影响双下肢功能活动。术后要注意休息，观察双下肢功能恢复情况。
药物治疗
抗生素类药物：一般患者手术后常需要结合抗感染治疗，主要用药为头孢呋辛钠、甲硝唑、头孢他啶等抗生素药物。
- 头孢呋辛钠：系属于二代头孢菌素，可通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白，进行结合，从而有效抑制细胞分裂、生长，最终导致细菌溶解或死亡，适用于腹腔感染、闭孔疝手术后患者，常与甲硝唑联用预防术后感染。其可能会出现血栓性静脉炎、腹泻、恶心以及皮疹等过敏反应，对头孢类药物过敏者禁用。
- 甲硝唑：是一种抗厌氧菌和抗原虫药物，与头孢类抗生素联合使用，用于预防术后感染，适用于术后或已出现感染的患者。其不良反应以恶心、呕吐、食欲下降等消化道反应最为常见。对药物过敏者、有活动性中枢神经系统疾病、血液病患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
- 头孢他啶：为半合成的第三代头孢菌素，有着较广泛的抗感染作用，可对抗革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，且能有效对抗绿脓杆菌，适用于手术后患者，本药不良反应较少。少数患者可能会出现皮疹、瘙痒、恶心、腹泻、腹痛等消化道症状，对头孢类药物过敏者禁用。
治疗周期
闭孔疝的治疗周期一般为2周～4周。
治疗后效果如何？
- 及时规范的手术治疗，结合药物抗感染治疗多数患者可以治愈；
- 若不及时规范治疗，随病情进展，患者可能会出现肠管坏死、腹腔感染等并发症，严重者可发生感染性休克，甚至危及患者生命。
多长时间复诊？
术后一周需要至门诊复诊拆除缝线、观察术口愈合情况。出院后1～2个月内复诊，复查盆腹腔CT检查闭孔及肠管情况，并依据复查结果进行下一步的治疗及康复。
注意
普通人怎么预防闭孔疝？
1.做好生育计划：育龄期女性应注意做好计划生育，如无妊娠计划应做好避孕措施，减少引产的发生，响应国家号召优生优育，不可超生，避免生产次数过多，而导致的盆底肌肉萎缩松弛。
2.养成科学合理的饮食习惯：平素膳食要注意均衡营养、荤素搭配，不可过度节食，避免营养不良或者出现极度消瘦。
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