概述

• 指出现在阴道与膀胱间的异常通道
• 主要表现为阴道不自主漏尿
• 以手术治疗为主，预后较好

病因

为什么会得膀胱阴道瘘？

病因包括盆腔手术、分娩损伤、外伤、恶性肿瘤侵犯等，在发达国家，约90％的膀胱阴道瘘有盆腔手术史，其中以妇科良性肿瘤术后最常见，在发展中国家，因为产科水平落后，所以由分娩损伤引起的膀胱阴道瘘所占比例较大。

1. 盆腔手术：妇科手术中，由于在解剖位置上的毗邻关系，生殖器官及泌尿系统器官极易受损，其中以膀胱损伤最多。
2. 分娩损伤：产程延长时，由于胎儿长期压迫阴道及膀胱，可引起组织缺血坏死，坏死组织脱落可出现漏尿。
3. 外伤：撞击伤、挤压伤引起骨盆骨折刺破膀胱，子弹、锐器刺伤、刀刺伤等，可引起膀胱阴道破裂。
4. 恶性肿瘤侵犯：如恶性肿瘤侵犯盆腔，经放化疗或手术切除后形成瘘［2］。

哪些因素可能会诱发膀胱阴道瘘？

1. 原发疾病因素：患有膀胱结石，肠道、阴道、宫颈恶性肿瘤等疾病，可引起组织病变诱发穿孔。
2. 医疗事故：因操作者对设备器械性能了解不够、经验不足、操作不熟练等造成的，如腹腔镜手术解剖不清、错误缝扎或钳夹，导致膀胱后壁破裂；止血不彻底、视野不清晰时切除膀胱颈部增生前列腺组织，导致膀胱颈部被切穿等。

哪些人容易得膀胱阴道瘘？

1. 经妇科手术的患者：膀胱或阴道局部血液循环受阻，组织缺血性坏死，术中损伤等皆会增加膀胱阴道瘘的患病率。
2. 患有原发疾病：患有膀胱结石，肠道、阴道、宫颈恶性肿瘤等疾病的患者，容易进展为膀胱阴道瘘。

病症

哪些感觉可提示早期膀胱阴道瘘？

患者通常因自身出现不自主漏尿才发现本病，患有膀胱结石，肠道、阴道、宫颈恶性肿瘤等原发疾病的患者应及时就医，注意可能存在膀胱阴道瘘。

怎么知道自己患有膀胱阴道瘘？

主要症状为不自主漏尿，漏尿情况与瘘口大小有关。如果瘘口小且未伤及尿道括约肌时仍有自主排尿，因为肉芽组织的屏障作用，仅在压力增加时发生尿漏；如果瘘孔小或瘘道弯曲、瘘道位置高，不但漏尿量少，且平卧不漏尿，站立后才漏尿，此外该病常伴有腰腹部疼痛、低热（37.3～38.2℃）、恶心、血尿（显微镜下或肉眼可见尿液发红）等症状。

其他症状有哪些？

部分患者因长期漏尿可造成会阴部皮肤损伤，表现为皮肤发红、破损、瘙痒等症状。

可能引起其他并发症

1. 皮肤感染：外阴部皮肤长期处于潮湿环境，易引起皮肤感染，表现为外阴、臀部及大腿内侧的皮肤发生皮炎、皮疹、湿疹、瘙痒、刺痛等症状，可继发泌尿道感染，表现为尿急（排尿急迫、憋不住）、尿频（排尿次数增多，正常人白天排尿4～6次，夜间0～2次）、尿痛（排尿时疼痛，排尿越急迫越用力越痛）、排尿困难（难以排出尿液，需增加腹压才能排出）等症状。
2. 月经改变、不孕：因漏尿引起生殖道感染，常伴有性欲减退、性交困难等，从而造成月经改变、不孕，表现为月经提前（月经周期连续3个月提前7日以上）、月经推迟（月经周期连续3个月超过35日），正常性生活，未避孕的情况下1年未受孕。
3. 精神抑郁：经常不可自控的漏尿，使患者不便参加社会活动，影响夫妻生活，给患者带来精神痛苦，严重时可发展为抑郁，表现为对生活失去兴趣，困乏无力，想要自杀等。

就医

建议就诊科室

泌尿外科、妇科

1. 出现阴道不自主漏尿的表现时，优先考虑去泌尿外科就诊；
2. 查明有原发妇科疾病时，考虑去妇科就诊。

什么情况需要及时就医？

1. 出现不自控漏尿时，需去医院进一步检查；
2. 出现腰腹部疼痛、低热、恶心、血尿、月经改变等症状时应及时就诊；

需要做什么检查确诊？

1.体格检查：视诊可见会阴部皮肤皮疹、发红，提示漏尿引起皮肤感染。视诊时可见尿液从阴道流出，可初步诊断为膀胱阴道瘘。

2.影像学检查

（1）B超：阴道前壁和膀胱后壁间有回声通道，加压扫查，可以看见液体自膀胱经通道向阴道内流动，可确诊为膀胱阴道瘘。

（2）CT、MRI检查：可清晰的看到瘘孔的大小、部位、数目等情况，据此可明确诊断。

（3）静脉肾盂造影：静脉注入含碘水溶性对比剂，由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，若可见膀胱内壁和内腔有漏洞，造影剂外泄，即可明确诊断。

3.其它检查

膀胱镜、阴道镜检查：可观察到瘘孔的大小、部位、数目及周围组织的关系，以及是否存在膀胱结石或阴道结石等，可明确诊断，并确诊或排除病因。

治疗

根据瘘口大小、患者阴道和膀胱情况等给予个体化的治疗方案，先行病因治疗，病情好转后再行手术修补。

治疗目标

修补膀胱阴道内存在的瘘孔，避免复发，恢复患者正常生活。

药物治疗

抗生素类药物：首选药物为头孢及喹诺酮类药物，适用于会阴部皮肤感染的患者、继发尿路感染的患者，通常效果较好。此类药的不良反应有胃肠道反应（如恶心、呕吐等）、过敏性反应（如皮疹、休克等）、肝肾损伤等症状。对药物过敏者、肝肾功能不全者禁用本药。

手术治疗

1.经阴道膀胱阴道瘘修复术：适用于简单型膀胱阴道瘘，是简单型瘘管的首选修复方案。

（1）改良的Latzko手术：充分游离膀胱阴道间隙，缝合瘘口，并分别缝合膀胱侧及阴道侧膀胱周围组织，最后缝合阴道黏膜。术中操作没有进入膀胱，在降低泌尿系统感染风险的同时也避免了膀胱、输尿管及尿道损伤，术中出血量也相对较低，无明显并发症［3］。

（2）分层闭合：经阴道依次解剖分离阴道黏膜、膀胱阴道间筋膜、膀胱外壁约1.5cm，随后全段切除瘘管，用可吸收缝线分层叠瓦状缝合关闭膀胱，最后前后缝合关闭阴道壁。手术切除了部分膀胱黏膜，术后需留置尿管引流7天以上，延长了恢复时间，但手术修复率高［4］。

2.经腹膀胱阴道瘘修复术：适用于复杂型膀胱阴道瘘以及一期经阴道修复失败的患者。

（1）经腹腹腔镜膀胱阴道瘘修复手术：在腹腔镜的观察下完整切除瘘管以及周围炎性、硬化和瘢痕组织，再分别双层缝合阴道与膀胱，修复阴道壁与膀胱，关闭阴道，最后关闭膀胱。手术创伤小，恢复时间短。

（2）经腹机器人辅助膀胱阴道瘘修复手术：手术方法与腹腔镜膀胱阴道瘘修复手术相似，机器人辅助下提高了操作的精确度，减少了周围组织损伤和术中术后并发症的发生率，同时增加了成功率。

3.经膀胱膀胱阴道瘘修复术：适用于复杂型膀胱瘘孔的患者。经膀胱修复是在膀胱顶部横切口打开膀胱，随后在瘘管周围横切并解剖分离膀胱与阴道，再切除膀胱侧瘘管及其周围的膀胱组织，并缝合膀胱。手术创伤较大，恢复时间长。

4.尿流改道：适用于多次复发的复杂型膀胱阴道瘘患者，多次手术并不能有效改变局部情况，尤其是放化疗后形成的瘘管，或盆腔恶性肿瘤术后局部侵犯所致的膀胱阴道瘘。如输尿管腹壁造口、输尿管乙状结肠造口、回肠、结肠代膀胱等手术方法，改变尿流途径从而避免尿液从阴道流出，手术为开放术式，对患者创伤较大，术后恢复时间长，术后具有出血的风险。

其他治疗

保守治疗：对于手术后立即出现的瘘道（小于3mm）的患者可选择留置导尿管，配合抗生素抗感染治疗，可达到自行愈合的目的。

治疗周期

手术治疗需1～2周，保守治疗的患者需3～4周。

治疗后效果如何？

及时有效的手术治疗，可修补瘘道，阻断漏尿情况，恢复患者正常生活；如治疗不及时、不规范可造成皮肤或尿路感染、月经改变、不孕、精神抑郁等严重并发症，威胁患者健康。

是否需要复诊?多长时间复诊？

需要复诊。通常首次复诊安排在出院后1周左右，随后可延长至1个月复诊一次，直至完全恢复且无复发现象。

注意

普通人怎么预防膀胱阴道瘘？

1. 普通人预防措施：普通人群疾病治疗应当选择正规医院就诊，孕妇产前做好产检，如有膀胱受压情况，应积极治疗。
2. 高危人群预防措施：经妇科手术的患者需及时复诊，尽早发现术后并发症；患有原发疾病的患者应积极规范治疗，避免延误病情，导致原发病发展为膀胱阴道瘘。

 

参考文献：  [1]唐渊,虞巍,肖云翔,等.经阴道和经腹术式治疗膀胱阴道瘘的疗效观察[J].中华泌尿外科 杂志,2014,35(1):54-57. [2]兰竹,于秀章,侯敏敏,等.妇科手术导致膀胱阴道瘘的诊治研究进展[J].中华妇幼临床医

图解