当血友病患者接受骨科手术，多模式血液管理给予更多关怀

2023-04-17 09:55:38 协和医学杂志
李明朝
产业

　　血友病性关节炎是由自发性关节内出血及反复关节内血肿引起，以慢性疼痛、关节损伤、生活质量下降为主要临床表现的一种衰竭性疾病，晚期以关节的纤维化变性和功能丧失为特征，受累关节多为膝、肘、踝，其典型病理表现为滑膜炎、关节软骨破坏及软骨下骨破坏。

　　在血友病患者中预防性应用 VIII因子或者 XI 因子虽可以减少关节出血的发生率，但仍有患者会出现突发性关节出血。面对无法通过一般治疗的反复关节内出血患者以及已出现关节强直，关节畸形和功能丧失的重症患者，往往需要通过手术进行治疗。

　　关节置换术是骨科手术治疗的常见方式，但手术作为一种创伤性治疗手段，对于普通患者来说尚存在诸多风险，更何况是面对出血风险极高的血友病患者，这对于骨科医生、患者及家属均是一场高强度的挑战。因此，研究具有预防性和有效性的方法来降低血友病性关节炎患者的手术失血风险至关重要。

　　既往血友病患者曾一度被骨科医生视为手术相对禁忌，近些年由于因子替代的广泛应用及多模式血液管理措施进步，才使得这一状况得到改变。目前已有多项研究表明全膝关节置换术对于血友病性关节炎的疗效显著，能有效缓解患者的膝关节疼痛、改善膝关节功能;也有研究表明血友病性关节炎患者接受全髋关节置换术的远期结果令人鼓舞;但血友病性关节炎患者在全髋关节置换术的报道相比其他骨科大手术少见，且此类相关围手术期失血的报告国内尚无。

　　为此，北京协和医院骨科彭慧明、翁习生教授团队针对多模式血液管理措施下，血友病关节炎与股骨头坏死初次全髋关节置换术的围术期失血风险进行回顾性队列研究，并发表于《协和医学杂志》。

　　多模式血液管理措施下血友病关节炎与股骨头坏死初次全髋关节置换术围术期失血风险比较：回顾性队列研究

　　该研究回顾性纳入2010年1月1日至2022年6月15日接受单侧全髋关节置换术并符合标准的26例男性血友病关节炎患者(即HA-THA组)，平均年龄(30.46±6.78)岁，BMI(23.90±4.53) kg/;按照1:3匹配76例接受单侧全髋关节置换术的男性股骨头坏死患者(即ONFH-THA组)，其平均年龄(34.41±7.398)岁，BMI(24.61±4.11)kg/。两组年龄、BMI均无统计学差异(P>0.05)。

　　手术方法：

　　两组均由同一医师主刀完成，采用后外侧入路;假体均使用生物型固定假体，假体摩擦界面均为陶瓷-陶瓷。

　　ONFH-THA组患者的多模式血液管理措施：

　　①围手术期氨甲环酸的使用根据专家共识，切皮前5～10 min，予1 g静脉滴注;在关闭切口前，予1～2 g局部应用。

　　②促红细胞生成素的使用：根据共识，为预防术后贫血发生，患者于术后第1日开始皮下注射促红细胞生成素 1万IU/d，联合蔗糖铁100～200 mg/d，连用3 d。若患者术前有贫血，则从术前即开始应用。

　　③若无禁忌，在术中采取控制性降压措施，目标控制平均动脉压减低至基础血压的70%。

　　④异体输血：参考2021版《临床输血技术规范》及本中心临床实践，血红蛋白>100 g/L可以不输血。血红蛋白<80 g/L应考虑输血。血红蛋白在80～100 g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

　　HA-THA组多模式血液管理措施：

　　围术期不使用药物预防抗凝，均采用机械性抗凝，其他血液管理措施同ONFH-THA组。

　　HA-THA因子替代治疗方案：

　　甲型血友病凝血因子替代治疗首选基因重组FVIII制剂，所需剂量(u)=体重(kg)×(所需达到的血浆FVIII:C水平%-实际所测的FVIII:C水平%)÷2，由于FVIII的半衰期为8～12h，故在首次输注后应每8～12h再次输注首剂的一半，以维持所需达到的FVIII:C水平，防止出血等并发症的产生。

　　血友病患者术后1～3天继续输注凝血因子，将其浓度保持在80%以上，术后4～6 d保持在40%～80%，术后7～14 d保持在30%～60%。HA-THA组一例乙型血友病患者使用凝血酶原复合物替代治疗。

　　术后处理：

　　术后伤口加压包扎。HA-THA组有部分患者放置引流管，常规术后24 h内拔除;ONFH-THA组常规不放置引流管;术后给予预防性抗生素 1 d。并鼓励患者早期行主动踝泵和直腿抬高练习。术后患肢外展中立位;复查术后髋关节正侧位X线确认假体位置及大小合适，可完全负重下地活动;ONFH-THA组按照指南开始规范静脉血栓栓塞症预防治疗。

　　比较两组手术时间、住院时间、主要结局指标差异。其中主要结局指标为术后失血情况，包括总失血量、隐性失血量、大出血率(大出血定义为24 h内血红蛋白下降量≥20 g/L或输入异体红细胞≥2 U)、输血率等。

　　结果：

　　① HA-THA组中位手术时间(98 min 比 77 min，P=0.015)、中位住院时间(20 d 比 12 d，P=0.000)均明显长于ONFH-THA组。

　　② 主要结局指标：HA-THA组术后总失血量[(1927.08±956.60)mL 比(1475.88±924.43)mL,P=0.036] 多于ONFH-THA组，隐性失血量亦多于ONFH-THA组，但差异无统计学意义[(1526.70±835.82) mL 比(1147.94±930.10)mL,P=0.069];大出血率(38.46%比14.47%，P=0.002)及输血率(15.38%比 7.89%，P=0.012)均高于ONFH-THA组。

　　结论：

　　本研究通过回顾分析本中心单侧HA-THA手术患者数据，并以1:3比例匹配同期ONFH-THA患者作为对照组，我们发现，尽管采用了多模式的血液管理措施，相比ONFH-THA组，单侧HA-THA手术的失血量，异体输血风险及大出血风险均明显增高，异体输血需求也明显增加。

　　分析：

　　本组HA-THA围手术期失血风险增加主要源于三方面：

　　① 凝血功能障碍：尽管采用成熟有效的因子替代治疗方案，由于药物的半衰期等因素，凝血功能相比非血友病THA患者，仍无法达到正常程度，导致出血增加;

　　② 本研究中纳入的单侧HA-THA病例病程长，血友病累及髋关节疾病重，THA手术远较简单的初次ONFH-THA创伤大，也更为复杂;同一主刀医生采用同一手术后入路，使用相同生物型髋关节假体，手术时间延长，进而导致出血量增多。

　　③ 尽管文献对THA术后引流管放置是否增加围术期失血风险仍无定论，我们认为HA-THA组放置引流管还是与失血增加存在相关性。

　　研究局限性：限于回顾性病例研究的不足，患者的选择存在天然的偏倚;此外，限于HA-THA病例相对罕见，样本量较小，结果分析及外推受限。下一步多中心、前瞻性大样本量研究将有助于解决以上不足。

　　结语

　　尽管当前可通过规范的因子替代治疗和多模式的血液管理措施来应对HA-THA围手术期出血风险，但相比非血友病THA患者，其出血及异体输血风险仍然较大。临床医生应关注到此类患者失血风险增加，同时还需要进一步的研究来开发预防性和有效性的方法以降低接受THA的血友病患者的失血风险。

　　4.17世界血友病日

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