医保飞检“倒查两年半”，剑指骨科、心内、血透、肿瘤等领域！
- 2022-06-07 10:30:17 医药网
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5月31日，国家医保局发布了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》），不仅正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始，并且将检查时间范围框定自2020年1月1日以来的医保基金使用情况。从现在往前追溯飞检，“倒查两年半”传递出十分强烈的监管信号。
值得注意的是，此次飞检进一步升级“智慧监管”手段，以数据分析为基础，结合重点环节、医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展全面分析。
新一轮医保飞检无疑是有备而来。两周前，国家医保局公开宣布，各级医保部门共同推进的全国统一医保信息平台全面建成，医保信息化、标准化取得突破，一改传统医保监管靠舆论监督、靠信息举报，医保支付端的监管如今可以做到实时反馈、风险防范、主动出击。
行业人士分析，违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集中采购重点产品等行为，已经得到了监管部门高度关注；围绕骨科、心内科、血透、肿瘤等问题相对集中的领域，串换项目、违反诊疗规范等违法违规行，将是接下来监管利剑所指之处。
01、重点科室重点环节 药械不合理使用“零容忍”
集中带量采购改革取得明显成效，在增进民生福祉、推动“三医联动”改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。国务院办公厅日前印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》已经强调：激励合理优先使用中选产品，加强医用耗材价格监测。
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大人民群众的切身利益。筑牢合理用药意识，确保集中带量采购产品临床使用，守住医保基金安全，强化医保基金监管，一直得到医药监管的高度重视。
2018年5月31日国家医保局挂牌成立，严厉打击骗保一直是国家医保局重点工作之一。去年4月，打击欺诈骗保专项整治行动启动，国家医保局联合公安部、国家卫生健康委等部门，重拳出击、精准打击，紧密配合，协调联动，聚焦医保监管重点领域，不断提升监管行动的广度和深度。
据国家医保局数据通报，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。
按照最新发布的《通知》工作部署，2022年医保飞检将重点关注：
对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。
事实上，在此前的医保飞行检查和违法违规曝光案件中，骨科、心内科、血透、肿瘤等领域，由于潜在人群基数大，诊疗/康复周期长、次数多，或医保报销比例和额度高等特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，违法违规行为极具隐蔽性，可以说是问题集中出现的“重灾区”：
2021年1月，中国政府网互联网督查信息显示，此前西安市民举报西安医学院直属第三附属医院（原陕西省友谊医院）在血液透析检查中骗取国家医保基金，经查实，该院在约两年半的时间内，在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用，涉及违规金额302.21万元。
2021年8月，河南郑州六院骨科“套标”骗保事件引发广泛关注。当时郑州六院的骗保行为可简单概括为“以次充好”：在手术中，使用价格较低的医用耗材，替代同类价格较高的医用耗材，植入病人体内。这种行为不仅骗取了医保基金，还让患者花了冤枉钱，更可能造成医疗隐患。
2021年7月，深圳市医疗保障局根据举报线索，核查发现阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌欺诈骗保，经查实，涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙涉案人员高达17名，并全部依法采取刑事强制措施。
上述情况显然得到了医保监管部门的高度重视。行业专家指出，大型公立医疗机构过度诊疗、分解住院、拆分/重复收费等问题依然没有杜绝，基层医疗机构空挂床位、虚假治疗、超限/超量用药等情况普遍存在，定点医疗机构与供应商之间内外勾结，不合理使用药械联合骗保的问题突出；这些问题将在新一轮飞行检查的大数据信息中无所遁形。
按照《通知》“组织实施”提出的要求，飞检组的工作人员构成不仅涵盖医保、财政、卫生部门的工作人员，还指出应有约7人的“第三方机构人员”负责数据筛查分析等工作。据悉，“第三方机构人员”多数为信息技术人员，以及部分医疗、医药、财务等专业人员，在数据的收集、处理、筛查、分析中起到了重要作用。
国家医保局相关负责人此前公开表示，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处骗保行为，对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。
“零容忍”势必对应监管重拳。不难看出，新一轮医保飞行检查，绝不仅仅是做做面谈、翻翻病历、查查账本这么简单。
02、上到三甲下到基层 “老虎苍蝇一起打”
长期以来，医药卫生监管围绕重点单位、重点科室，紧盯重点人群、关键岗位，医疗反腐整治违规行为的关键点聚焦在药械遴选、私自采购、开单提成、过度使用、先使用后入库、商业统方等违规违法行为，集中力量整治滥用、冒用、虚记、错记等不合理使用耗材行为和过度使用、定向使用、无指征使用等不合理用药行为。
此外，针对定点医疗机构检查，《通知》提出：
包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
“违反诊疗规范”“串换项目”“违规采购”“未按要求使用”等措辞，不可谓不严厉，这些行为也恰恰是医保监管过程中发现的各级医疗机构普遍问题。
今年4月，河南省人民政府发布《焦作市开展打击欺诈骗保专项整治行动》一文，称焦作市将对假病人、假病情、假票据等欺诈骗保违法行为进行严厉打击，聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行为。再一次表示对串换药品/耗材不合理使用的高度重视。
既要“打老虎”也要“拍苍蝇”，在国家严厉打击不合理用药、欺诈骗保的行为面前，没有任何机构能逍遥法外。
除了大城市的大型三甲公立医院，县域基层医院存在医保违法违规行为同样“一碗水端平”。此前，国家医保局曝光的江西省九江市都昌县人民医院，就可以视作县域医院代表。据医院官网介绍，该院内科综合实力和外科微创技能在全省县级医院中名列前茅，精神病科在同级医院中处于全国前列，心血管介入治疗全省领先；由于违法违规问题，该医院已经受到了监管部门的行政处罚。
几天前，国家医保局发布了2021年度医保基金飞行检查情况的公告，曝光医保基金使用六大类违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金超过5亿元，其中，与药品/耗材不合理使用相关的违法违规涉案金额超过2.5亿元。
据悉，自2019年以来，国家医保局共组织130个飞行检查组，对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险公司进行检查，查出涉嫌违法违规金额27.72亿元。近几年的飞检工作中，已经明确感受到国家监管部门的重视。
强化源头治理，借助飞行检查加快推进本地监管体制机制建设，全面提升医保基金管理水平，正是飞检工作的重要目标。此次国家医保局等四部门再发2022年度医疗保障基金飞行检查工作通知，将进一步针对曾经发现的区域性、普遍性或者长期性存在、比较突出的问题加强检查。
行业普遍认为，随着全面覆盖的监管不断深入，可以肯定的是，医保基金的使用将更加透明和规范，围绕医保支付改革方向，医药企业必须自我革命，抛弃侥幸心理，改变以费用拉动销售的传统“带金”模式，守好合法合规营销底线。
原文如下
医保函〔2022〕24号
为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，严厉打击医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，保障公民健康权益，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，并制订了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，现印发给你们。请遵照方案认真做好人员选派、组织实施、落实整改等各项工作，扎实有序完成检查任务。
国家医保局 财政部
2022年5月27日
2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案
为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，创新完善基金监管方式，巩固打击欺诈骗保高压态势，严守医保基金安全红线，现决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。
一工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，聚焦重点、靶向发力，依法查处医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，保障公民医保合法权益，增进人民健康福祉。
二检查对象
全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。
检查时间范围为2020年1月1日以来。
三检查内容
对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。
01、针对定点医疗机构检查
包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
02、针对医保经办机构检查
四人员组成
01、检查人员（约30人）
1.组长（1人）。由参检省份医保局分管基金监管或稽核稽查工作的领导担任，全面负责飞行检查工作。
02、督察联络人员（约3人）
1.督察员（1-2人）。由国家医保局和有关部门司处级干部担任，负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项。
2.联络员（1-2人）。由国家医保局机关人员担任，负责协调开展飞行检查工作。
03、第三方机构人员（约7人）
由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。
五组织实施
通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外，国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。视情况，邀请新闻媒体参与宣传报道。
01、工作准备
1.确定被检地市。飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。
2.制定实施方案。由组长牵头制定，方案需明确检查内容、检查方式、人员分组、实施步骤等。
3.加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。
4.开展动员培训。现场检查前，组织全体检查人员学习熟悉当地医保政策，并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训，确保检查标准化、规范化、精细化。
02、现场检查
1.明确检查对象。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。
2.实施现场检查。向被检机构宣读并送达现场检查通知书后，根据实施方案开展现场检查。
3.执行反馈移交。在充分听取并研判被检机构和被检地区医保局意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见。同时，完成数据的归集和清理，并将检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。
03、整改落实
被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。
六工作要求
01、履职尽责，压实主体责任
各级医保、财政、卫生健康、中医药等部门要自觉增强政治意识，强化使命担当，切实履行监管职责，严格按照要求完成检查任务。被检省份相关部门要高度重视，认真做好迎检准备，同时压紧压实整改责任，定准落细整改措施，着重强化源头治理，借助飞行检查加快推进本地监管体制机制建设，全面提升医保基金管理水平。
02、协同高效，依法依规检查
各相关部门应加强协作配合，充分发挥多部门联合执法优势，形成监管合力，做实问题定性，推动飞行检查取得实效。同时严格规范执法行为，对于检查中发现的问题，要查实查透，并做到有理有据，确保问题事实清楚、证据确凿。
03、严肃纪律，做好疫情防控
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