DRG/DIP加速市场“内卷”！“价值医疗”重构院内市场？
- 2022-08-23 10:30:16 医药网
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2022年起，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》正式启动。项目要求以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，3年时间全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。
用好高新技术豁免权限
DRG/DIP支付方式先天与创新医疗技术在医疗系统内快速被应用存在一定矛盾。尤其是创新性的药品和耗材，往往涉及学习曲线、前期巨量固定投资等问题，哪怕医保部门对此开绿灯，医院本身也很难保证使用这些项目能在医保盈亏平衡线以上。
考虑到上述情况，一些地方医保部门已经有了针对高新药械准入的制度豁免安排。比如浙江，允许医疗机构采用申请制，对达芬奇机器人辅助手术、经导管主动脉瓣置换手术（TAVI）等创新技术进行除外按项目付费，以鼓励技术创新；佛山在年末清算时，对每家医疗机构的病例费用进行排名，排名前5‰的极高费用病例，结合技术难度水平（CMI值），进行豁免按项目付费，鼓励医疗机构接诊疑难危重症病人。上月，北京市医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，创新药/创新医疗器械和罕见病药物等不再受到DRG/DIP限制，允许单独支付。
这些政策利好令人鼓舞，但需要清醒地看到，DRG/DIP豁免办法更多是在沿海和一线城市等医保资金较为充裕的地区施行，且主要为试行政策，不排除未来医保资金紧张时政策红利收回的可能性。此外，若部分医院滥用DRG豁免条款，以“创新药物”的头衔作为药物不合理使用的遁词，那么这类政策的持续时间可能会在医保部门通过制度性政策补丁，减少支出缺口的行动中缩短。
关注价值医疗相应指标
在新的支付模式下，医保将更加关注实际医疗资金的使用效率，大量的医疗流程和指标将以“价值医疗”的名义整合到医保支付的整体框架中。从这个角度看，DRG/DIP会激励医疗机构高周转运行，在医保支付额度内，降低医院成本、减少医院住院天数的手段都有被医院管理者采用的动力。因此，创新药物能否在医疗机构被广泛采用，关键问题在于：在成本核算中，包含该药物的诊疗模式位于医保支付标准枯荣线的哪个位置？
这个问题涉及对健康和疾病本身机制的理解，以及基于此认知对医疗流程进行的重新设计乃至重构。比如用于糖尿病治疗效果评价的“糖化血红蛋白达标比例”，用于衡量手术复杂程度的“四级手术比例”，评估医院运行效率的“平均住院天数”和“出院30天内再次住院比例”等指标，会被纳入综合考核中。再如治疗心力衰竭的药物，若被证明能够有效降低患者再次住院的概率，理论上能够提高医院的周转率、改善医院运营指标，从而转换成价格谈判中的溢价，在医院准入中获得更高的优先级。
医院管理经济学家查尔斯·古德哈特提出古德哈特定律（Goodhart'slaw），即“一项指标一旦变成了目标，将不再是个好指标”。原因在于，利益相关方事实上是具有充分主观能动性的主体。当一项指标成为决定医保报销的关键，利益相关方决策者会围绕这个指标的改善进行各种探索，哪怕这种探索可能造成医疗资源浪费、甚至影响患者健康和生命安全。
因此，一项好的指标应该是与人群健康关系更加密切的指标，以及与医改目标具有一致性的指标。如果仅从实施的便利性出发，则指标体系容易成为医保部门敲打医院的“棒子”，并导致机械性硬性控费。而医院为“避雷”，会根据数据进行各种技术性调整。最终，所有局内人都成为零和博弈的参与者。
控费压力向医保外传导
在医院和医保部门的博弈中，控费压力天然指向缺乏议价权和组织能力的群体，也就是向患者群体传导。目前已经出现了不少医院处方转向院边药房的情况，而地方医保部门监测数据也显示DRG/DIP落地地区自费比例出现明显上升。
需要警惕的是：医院会否将影像和检验等成本部门外包出去，以减少运营压力？医保支付体系以外，抬高价格的情况会否出现？
小结<<<
随着以DRG/DIP为代表的住院治疗支付方式从按项目付费向风险共担支付模式转变，占据医保资金支出大头的院内住院服务面临巨大冲击，原来的依靠服务放量和延长住院天数保证营收的路径将被逐渐抛弃，“成本核算”、“效率”和“内涵式精细化发展”等将成为新的经营模式特征。
医院只有在改革中改变观念、在经营中顺应改革趋势占据先机，才能在内卷化的点数制下的区域总额预算管理中取得优势，进而把营收优势转为学科建设和患者口碑建设方面的优势。
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