石家庄市医疗保障局积极开展 “预住院”管理试点工作

　　为有效利用医疗资源，减少患者就医负担，提高医保基金运行绩效，石家庄市医疗保障局创新管理模式，结合我市实际，从20家备选医疗机构中公开遴选出市人民医院、医大一院、省四院三家医疗机构作为试点，于2022年6月1日起开展“预住院”管理试点工作。

　　“预住院”管理是指对部分疾病诊断明确、病情相对稳定，行择期手术治疗的患者，由于床位紧张等原因，先在门诊进行入院常规检查检验及专科必要检查检验，根据床位情况安排正式入院。正式住院后，先期产生的入院常规检查检验及专科必要检查检验费用（以下简称“先期费用”）与正式住院后的费用合并计算，医保基金按规定一并报销。一方面加快了医院床位周转，使优质医疗资源惠及更多患者；另一方面缩短了患者住院时间，降低了患者就医负担，医保基金支出相应减少，真正实现患者、医院、医保三方共赢。

　　为把“预住院”工作做细做实，真正试出方法、试出成效，试出特色，更好地服务医疗机构和患者，我局结合石家庄市三级医疗机构多、群众需求强、待遇情况复杂的具体情况，按照“统一标准，规范程序，机构自愿，试点先行”的原则，重点从以下四个方面开展工作：

　　一、统一标准，规范流程

　　“预住院”是介于门诊和住院之间，一种特殊的住院模式。不仅要解决“预住院”阶段检查费用如何纳入报销问题，同时还要处理好办理预住院后因各种情况没有实际住院等特殊情况。为此，我局联合医疗机构，对照临床路径、医保政策制定了全市统一的“预住院”管理标准和流程。一是制作了“预住院流程图”，具体规定了从办理预住院手续直至出院的各项就医流程，让医生和患者从一开始就“看得轻松、听得明白”；二是明确了“预住院”管理的具体范围和报销政策，以及退出“预住院”模式后的报销办法，让患者花钱“报得明白，心里踏实”；三是实行“一站式”结算，我们要求试点医疗机构按照以上要求进行信息系统改造，实现“一站式”报销，直接结算，让老百姓不跑冤枉路；四是制定了《预住院患者知情同意书参考条款》，规定了患者享有权益和遵循义务，由医疗机构提前告知，让患者“自愿选择”，避免各种纠纷。

　　二、细化管理，实行“四个一”

　　“预住院”管理承担的任务的重要任务是探索在哪些医疗机构、哪些科室，哪些病种适合开展，能够最大程度提高医疗机构床位周转率、降低患者就医成本。为此，我们提出了“一院一策、一病一策、一患一策”的工作思路。一是实行“一院一策”。考虑到我市三级医疗机构众多、功能定位不同的特点，我们提出由医疗机构根据服务能力和患者需求，自主申报病种，经医保部门评估通过后开展。期间，我们组织试点以外医疗机构临床专家，按照“公平公正、确保安全”的原则，对三家试点医疗机构申报的148个病种进行了评估。专家从手术及治疗方式的成熟度、病种的专业性及特点、覆盖患者人群等多个维度出具了评估意见。根据专家意见，我们对9个病种予以剔除，对6个病种由医疗机构进一步明确对应术式和准入条件，最终确定139个病种开展预住院管理，其中市人民医院35个，医大一院75个，省四院29个。二是实行“一病一策”。我们要求试点医疗机构制定本院的预住院工作方案，明确内部考核管理办法和信息化改造方案并向医保部门备案。尤其是要明确各个病种开展的具体科室、纳入常规检查检验的具体项目，拟节约的平均住院日和总住院费用等具体指标，用于自我管理和医保部门后期评估和监管考核。三是实行“一患一策”。医疗机构于每月25日前，向医保部门报送《预住院患者基础信息月报表》，医保部门通过对各病种开展例数、患者费用情况、以及退出预住院管理的原因进行分析，为监督检查、考核评估、以及下一步病种调整、试点扩面等工作提前打好基础。

　　三、加强监管，确保安全

　　实行“预住院”管理，既要确保“预住院”的检查费用报销，也要防范利用“预住院”逃避医保费用监管。为此，我局加强了对试点医疗机构预住院患者的日常监管和专项检查，对虚假计费、过度（重复）检查、冒名顶替、门诊病人收住院等违规行为进行重点检查，充分运用大数据分析和现场检查相结合的方法，每月定期对预住院患者住院情况进行全面核查，对违反相关政策的医疗行为依法依规处罚，并将违规情况纳入考核评估。

　　四、动态管理，压实责任

　　一是加强考评，压实责任。试点之初，我局对各试点医疗机构建立了专项档案，每季度末就试点病种患者的实际平均住院日、住院总费用、均次住院费用、统筹基金支出、患者个人负担等情况对试点医疗机构进行评估，半年后进行总体考核，对达不到预住院预期管理目标，出现违规行为的医疗机构和病种将取消试点资格。二是动态管理，适时扩面。按照《工作方案》，全市其他二级及以上定点医疗机构也可根据服务能力和患者需求，选定适合的病种，申请开展预住院管理。对于符合条件的由经办机构随时批准实施。

　　我市“住院”试点工作开展1个多月以来，在省医保局的大力支持下，在试点医院的积极配合下，取得了阶段性成效。目前，共有206名患者预自愿参加了“预住院”，涉及30个科室，72个病种，结算医疗费438.36万元。经初步分析，人均节约开支210元，平均压缩住院2.49天，平均提高床位周转10-15%。我们委托第三方实际调查部分患者，满意度达到100%，初步实现了降低患者住院费用、加快医疗机构床位周转、减少医保基金支出的改革预期。