涉案金额253万！药店注意，医保飞检“倒查两年半”来了

　　8月25日起，云南即将迎来为期10天的“全面体检”，小到“六个钉”、大到“清单账本”，医保飞检从细到严“倒查两年半”。

 

　　01 云南10天飞检启动，不放过任一细节

 

　　近日，2022年国家医疗保障基金飞行检查云南启动会在昆明举行。据悉，国家医保飞行检查组，将围绕当地医疗机构落实党中央决策部署情况开展为期10天的“全方位体检”。

 

　　对此，中央纪委国家监委网站发布资讯《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》，从一些细节可以看出，本次飞检要求极为细致严格，大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”，都在检查行列。

 

　　检查组严格把握检查要点和风险点，对每一项可能存在违法违规风险的行为都给予严密审查。据了解，云南飞检设置了综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，并一对一确定院方联络人，聚焦不同重点开展检查。

 

　　足见，本次飞行检查聚焦于重点科室、重点领域、重点环节，就是要将可能涉及的违法违规行为“大起底”，将其彻底暴露在阳光之下。

 

　　02 飞检“倒查两年半”，可延伸至定点药店

 

　　国家医保局成立以来，医保飞检作为医保基金监管的一种重要手段，每年进行多轮，在保证医保基金安全方面发挥了重要作用。实际上，国家医保局对医保基金的使用一向采取严格监管措施，今年“倒查两年半”的飞行检查开始于5月份的一则通知。

 

　　5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（下称方案），正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始，并且将检查时间范围框定自2020年1月1日以来的医保基金使用情况。

 

　　其中，《方案》提到，本次飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人，换言之，定点零售药店也属于这一延伸检查的范畴。

 

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，如何管好用好这笔钱关系到广大人民群众的切身利益。此次飞检将时间范围调至2020年1月1日，“倒查两年半”的要求传递出强监管的信号，监管部门彻查违规行为的决心可见一斑。

 

　　今年7月份，国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开，这标志着2022年度全国医保基金飞行检查正式启动。

 

　　随后按照国家医保局的统一部署，各地纷纷启动2022年度医保基金飞行检查工作，包括吉林省、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建等地先后召开国家医保基金飞检启动会。

 

　　03 涉案金额最高253万，药店别碰这类行为

 

　　医保基金对人民群众看病治病的重要性不言而喻，管好用好人民群众的“救命钱”也逐渐成为共识。然而，医保领域中存在的各种违法违规现象并不少见，医保基金成了一些机构与个人分而食之的“唐僧肉”。

 

　　此前，国家医保局曝光了2022年第二批典型案例，其中就有定点零售药店将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售、超医保支付限定药品销售、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、为非定点零售药店进行医保费用结算、将医保结算设备改变使用场地等违法违规行为。借医保之名，行骗保之实。

 

　　2021年5月，吉林省白城市公安局将辖区内一连锁涉嫌串换药品的线索移交给白城市医疗保障局。经查，该连锁药店通过串换药品在白城市辖区实际套取医保基金2,538,544.66元。

 

　　依据《中华人民共和国社会保险法》和《贰零贰零年度白城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果为：1、对该连锁下达处罚决定书，拒付其违法违规使用的医保基金2,538,544.66元；2、解除该药店医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。

 

　　无独有偶，同样的骗保行为也曾发生在新疆一地。2021年2月，新疆生产建设兵团第八师石河子市医疗保障局对一连锁药店进行日常稽核，依法依规调阅资料及视频录像进行检查。经查，该药店在2020年10月至2021年1月期间，存在超医保支付限定售药、超量售药、无处方售药、处方开具不规范等问题，涉及违法违规使用医保基金2,211,234.9元。

 

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《第八师石河子市基本医疗保险门诊特殊慢性病协议药店补充条款》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药店退回违法违规使用的医保基金；2、解除该药店门诊大病医保定点服务协议。目前，损失的医保基金2,211,234.9元已全部追回。

 

　　上述案例也给行业内药店一个警醒：必须严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议，按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务，更好地保障广大参保人员权益，共同维护医保基金安全。