国谈药落地的又一障碍即将清除 湖北121个双通道药物将单独支付

　　12月5日，湖北省医保局、卫健委联合下发通知，对该省《关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制》进行意见征求。（征求意见稿全文内容可点击文末阅读原文获取）

 

　　通知显示，该文件将于12月底前出台，因此意见征求截止于12月11日。此次意见征求的内容，主要是完善国谈药品双通道政策，并建立单独支付保障机制。

 

　　湖北省将2021版国家医保药品目录中协议期内谈判药品全部纳入，按普通乙类管理，共有275个品种，其中单独支付的121个。（名单见文末表格）对协议期满后调出谈判药品目录的药品，同步调出双通道目录，每年根据国家目录调整一次。

 

　　湖北发布的这个文件，关键内容在于单独支付政策。

 

　　由于双通道药品都是来自于国谈创新药部分，这些品种虽然经过国家谈判降价不少，但价格绝对值还是很高，如果此类药品不进行单独支付的话，医疗机构不愿意开处方，患者在院外拿药还有起付线，都会阻碍国谈药物的获得和支付结算。

 

　　因此，双通道政策要落地，除了给予国谈药物“应配尽配”的进院支持、不占用医保总额、不考核药占比、畅通处方流转之外，通过单独支付政策来降低患者的负担、消除医药定点机构的顾虑也是加速双通道政策落地的重要一环。

 

　　按湖北通知，明确“单独支付”药品支付政策，不设起付线，按乙类药品管理，按比例支付，其中职工医保不低于65%，城乡居民医保不低于50%。具体如下规定：

 

　　参保患者在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按各地现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买“单独支付”药品发生的费用，不设起付线，按统筹地区乙类药品管理，由统筹基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付，其中职工医保不低于65%，城乡居民医保不低于50%，药品不单独设定年度支付限额，一并计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额累计计算。

 

　　对纳入“单独支付”的药品实行“三定管理”

 

　　各地医保经办机构对纳入“单独支付”的药品实行“三定管理”，即：定定点医疗机构、定责任医师、定定点药店，建立用药资格备案和定期复查评估等管理机制，督促定点医疗机构严格落实处方流转相关规定，督促定点医药机构严格执行谈判药品限定支付范围和医保支付标准，实现患者用药行为管理全过程监管。

 

　　那么，如果没有纳入单独支付的双通道药品怎么办呢？湖北要求：

 

　　各地通过建立职工医保门诊共济保障机制、完善门诊特殊慢性病等办法做好待遇衔接，保障谈判药品落地。其中对各地原参照“双通道”政策给予单独支付的谈判转乙类药品等，各地可结合实际，逐步予以取消单独支付政策，过渡时间可根据基金承受能力自行确定。参保患者在门诊使用‘单独支付’药品目录内的药品时，享受‘单独支付’药品待遇，不重复享受门诊其他待遇。

 

　　此外，对定点医药机构合理使用的“单独支付”药品费用可增加权重或分值

 

　　做好与DRG/DIP支付方式改革衔接。要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重，要科学设定医保总额，提升精细化管理能力和水平，对定点医药机构合理使用的“单独支付”药品费用可增加权重或分值。

 

　　事实上，早在2021年9月，对于国谈药物双通道的单独支付政策就有安排，当时，国家医保、国家卫健委联合发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）其中第五条：

 

　　扎实推进“双通道”管理：

 

　　具备条件的地区要积极探索完善谈判药品单独支付政策，逐步将更多谈判药品纳入单独支付范围。要细化完善定点药店遴选准入、患者认定、处方流转、直接结算和基金监管等措施，切实提升谈判药品的供应保障水平。

 

　　各省也在之后陆续推进，比如，江苏省截至2021年底，创新建立“国谈药”双通道管理机制，167个“国谈药”纳入双通道管理，118个实行单独支付，惠及群众1455万人次。

 

　　对于国谈药物价格较高问题，除了双通道单独支付政策支持外，在医保支付方式上，也有地方进行单独计算点数或暂不纳入DRG支付。

 

　　比如湖南于2022年11月出台《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》，其中规定：

 

　　恶性肿瘤门诊放化疗费用逐步纳入DRG结算；住院期间使用“双通道”单行支付管理药品，相关药品费用暂不纳入DRG结算，探索建立区域内统一的新技术项目单行支付目录库；

 

　　江苏也对药品、耗材的集采，以及国谈药物使用在DIP付费政策下做了规定：

 

　　因药品、耗材集中采购或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等，当年不调整相应病组的权重，下一年调整要统筹考虑成本变化，依据前三年数据，可按1：2：7的比重，并结合实际情况科学合理测算调整。

 

　　同月，广东省佛山也发文，对双通道范围的药品进行单独计算点数：

 

　　将符合医保限定支付范围的药品、耗材予以单独计算点数，药品以广东省“双通道”药品范围中中费用较高、对DRG病组稳定性影响较大的药品为主，优先选择急救、抢救、罕见病、恶性肿瘤相关用药。

 

　　此次湖北省计划进行单独支付的药品共有121个，一些单克隆抗体属于单独支付，如：西妥昔单抗、尼妥珠单抗、伊尼妥单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗等。

 

　　也有一些小分子靶向抗肿瘤药物，如：甲磺酸氟马替尼片、甲磺酸奥希替尼片、甲磺酸阿美替尼片、盐酸安罗替尼胶囊等。