新版三级医院评审密切关注违规采购、恶意骗保！

　　近日，国家卫生健康委官网发布《三级医院评审标准（2022年版）》（下称《标准》）及其实施细则的通知。据了解，本次《标准》共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。总体上看，本次《标准》密切关注医院违规采购、恶意骗保的违法行为。

 

　　根据国家及各地纪检监察部门公示的信息不完全统计，今年以来，各地累计已经有超50位医院院长、书记被查。这些人员大多因收受回扣、利用职务为他人谋取利益等原因严重违纪违法，涉及药品进院、销售等环节。

 

　　随着国家对于药品器械合规监管力度逐步趋严，医疗领域的反腐行动也持续扩大。今年以来，国家卫健委、国家医保局、国家药监局等有关部门继续加大监管力度，有力震慑了行贿、医保骗保、带金销售等违法违规行为。

 

　　在业内看来《标准》的实施，有利于充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用。意味着检查力度逐渐趋严，医药行业乱象深度整治已经正式开始，纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风。

 

　　违规采购、恶意骗保

 

　　新版三级医院评审密切关注！

 

　　根据国家卫健委对《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的解读，本次《标准》修订主要有三个方面内容：

 

　　一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。

 

　　二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年卫健委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。

 

　　三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。

 

　　新版三级医院评审继续密切关注违规采购、恶意骗保的违法行为。在前置要求部分，共设 3 节 25 条评审前置条款，其中有发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金；以及违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

 

　　医院在评审周期内发生前置要求中的一项及以上情形的，延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

 

　　医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。

 

　　业内人士指出，政策不断出台、监管手段持续完善，仍然有部分医疗领域从业人员为谋取不正当利益铤而走险。今年以来，相关部门加大监管力度，除了对医药行业的行贿、骗保、带金销售等违规违法行为进行有力打击外，部分人员借助岗位、职务之便为他人谋取利益的行为，也已成为新时期监管部门重拳打击的“医疗腐 败顽疾”。

 

　　医院飞检、严堵漏洞

 

　　监管升级医疗腐 败无处遁形！

 

　　“三医联动”政策深入落地，药品出厂与销售中间的“水分”已经不断被挤出，随着国家对于药品器械合规监管力度逐步趋严，医疗领域的反腐行动也持续推进。

 

　　今年以来，中央纪委国家监委已经多次密集通报医疗反腐、药品回扣等问题，医药代表、药企等相关人员被拎出的同时，不少三甲医院的“一把手”也相继落马。根据国家及各地纪检监察部门公示的信息不完全统计，截止11月，各地累计已经有超50位医院院长、书记被查，其中来自三甲医院的领导超过20位。

 

 

　　严查“一把手”的同时，药监系统也多次密集通报医疗反腐、红包回扣等问题，对于医药购销领域商业贿赂的打击力度持续加大。11月17日，国家市场监管总局公布了5起商业贿赂不正当竞争典型案例，其中重点提到了两起医疗卫生行业的商业贿赂事件，再次敲响了医疗反腐的警钟。

 

　　11月24日，国家医保局发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》，再次向社会公开征求意见。明确飞行检查的定义、原则、参与机制等基本内容。同时，明确了“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。要求检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证，有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检查对象具有陈述申辩的权利。

 

　　目前，全国医保飞检仍在持续。今年7月，《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》正式下发，将今年医保飞检重点定为血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

 

　　事实上，在此前的医保飞行检查和违法违规曝光案件中，骨科、心内科、血透、肿瘤等领域，由于潜在人群基数大，诊疗/康复周期长、次数多，或医保报销比例和额度高等特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，违法违规行为极具隐蔽性，可以说是问题集中出现的“重灾区”。

 

　　行业专家指出，大型公立医疗机构过度诊疗、分解住院、拆分/重复收费等问题依然没有杜绝，基层医疗机构空挂床位、虚假治疗、超限/超量用药等情况普遍存在，定点医疗机构与供应商之间内外勾结，不合理使用药械联合骗保的问题突出；这些问题将在新一轮飞行检查的大数据信息中无所遁形。

 

　　国家医保局相关负责人此前公开表示，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处骗保行为，对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。