五种情形可启动飞检！国家医保局发文，事关所有医保药店

　　日前，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。《办法》自2023年5月1日起施行。

 

　　01飞检取得积极成效

 

　　2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，广泛开展针对定点医药机构等被检对象的不予事先告知的检查，在打击欺诈骗保、维护基金安全方面取得了积极成效。

 

　　为进一步加强医保基金监管工作，切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障，持续严厉打击欺诈骗保行为，国家医保局结合相关法律法规规章、飞行检查实践经验等内容，经过多次调研、研讨，多轮征求系统内部、相关单位、社会公众等意见建议，历时2年制定了该《办法》。

 

　　2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等多种方式，依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。各省针对飞行检查发现问题深挖细查并举一反三开展检查，确保问题整治全面彻底，不留盲区死角。

 

　　国家医保局表示，始终坚持联动配合，汇集多方力量推进形成基金监管合力。一是联合财政、卫健、市场监管、中医药等部门共同组建飞行检查队伍，凝聚各方共识，汇集多方力量，实施联合检查，创新走出了综合监管新路子。二是各省参照国家飞行检查模式广泛组织省级飞行检查，国家“建机制”“揭盖子”“做示范”，各省“建队伍”“查底子”“做推广”。仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

 

　　《办法》的出台，进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。规定医保部门要聚焦重点领域、重点环节、重点对象开展“双随机”突击检查，持续发挥飞行检查在查办大案要案、震慑违法行为、规范医保服务等方面的重要作用，使之进一步成为医保部门主动发现问题、严打欺诈骗保、净化医药环境的有效工具和重要利器。

 

　　02五种情形可启动飞检

 

　　医保飞检作为医保基金监管的一种重要手段，在保证医保基金安全方面发挥了重要作用。

 

　　《办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。

 

　　被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：（一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；（二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

 

　　《办法》要求，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

 

　　《办法》规定，现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

 

　　飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

 

　　03高强度检查或成主旋律

 

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，如何管好用好这笔钱关系到广大人民群众的切身利益。

 

　　今年2月，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》），要求各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。

 

　　越来越多的定点药店进入门诊统筹管理体系，意味着医保基金监管将迎来新的考验。如纳入门诊统筹管理后，药店销售的药品按比例报销后价格有所下降，有可能滋生倒卖医保药品的骗保行为，这些都对医保基金的监管提出了新的挑战与要求。

 

　　《通知》提出“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。

 

　　《通知》强调，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

 

　　要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实行“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

 

　　为做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作，不少地方开展了专项整治行动。

 

　　其中，辽宁省鞍山市医保局开展为期一个月的专项整治行动，严肃纠正超经营范围摆放和出售生活用品、洗涤用品、食品（包括米、面、油、蛋）化妆品等违规现象，打击使用医保卡刷卡变相购买上述物品的违规行为。

 

　　鞍山市医保局表示，整个专项行动中将坚持奖惩并举，严厉惩治个别定点零售药店利用各种手段套取和骗取医保基金的违规违法行为，坚决维护个人账户基金安全。同时鼓励群众参与监督举报，对提供真实案件线索的，一经查实，兑现举报奖励。

 

　　综合自央视新闻、国家医保局等