先“上锁”，后“清路”！药店纳入门诊统筹又出新招

　　自2月15日国家医保局发布零售药店纳入门诊统筹的公告以来，有关该政策落实的进度、支付额度、配套措施等相关信息接连引起行业关注。

 

　　近日，药店圈内的两起新闻，就与“药店纳入门诊统筹”有着千丝万缕的关系。

 

　　01实名制购药，给门诊统筹账户“上锁”

 

　　3月28日，海南省医疗保障局发布《关于规范使用有效身份凭证进行医保结算的公告》，宣布从4月1日起，海南省各定点医药机构须严格执行实名制就医购药等相关规定。

 

　　这也就意味着，以后在定点药店使用医保统筹购药，也需要实名制。

 

　　不难看出，实名制购药其实是门诊共济制度改革的一个配套监管政策，有利于医保基金更合理合规地使用。

 

　　据海南省海口市、三亚市多家定点药店的工作人员反映，现在买药需要本人手机激活医保卡后才可以进行报销。

 

　　对此，海南省医疗保障局工作人员表示，本次新规实施主要是为了限制一些违规卖药的情况，并不影响居民的合规买药行为。

 

　　工作人员还介绍：“以前医药机构的工作人员是通过手工录入的方式，购药人只需要说一下相关证件号，工作人员录入系统就可以进行医保结算，因此就会存在一些不安全的情况，而现在必须持本人有效凭证才能报销，规避了违规购药的情况。”

 

　　实名制购药的执行与门诊统筹相伴相生。随着门诊共济保障制度的逐步落实，医保基金的使用量只会更大了，过去存在的医保卡盗刷、套刷的风险将增加，而实名制购药，就相当于给医保统筹账户上了一把锁，起到重要的监管作用。

 

　　实际上，海南并非个例，自2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，医保实名制就医购药已陆续在全国各地得到落实。

 

　　近期，江西已经开始实施相关的规定。3月17日，江西省医疗保障局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求，门诊统筹定点零售药店应严格执行实名购药，为参保人员提供门诊保障购药服务时，须核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。

 

　　诚然，医保实名制买药可以有效防止参保人员的医保卡、凭证被冒用，但也有人疑惑：门诊共济不是说可以用亲属的医保卡吗？新规落地后，是否只有本人持有效身份证件才能买药？如果家中老人行动不便，子女是否还能使用老人的医保卡帮助其进行购药？

 

　　对此，《医疗保障基金使用监督管理条例》已经给出了回答：“因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。”

 

　　因此，如卖药人行动不便，子女或其他亲属可以受托在提供身份证明及相关病历材料的情况下，也可以使用医保卡实名购买药品。

 

　　02曝光10起典型案例，给门诊统筹“清路”

 

　　零售药店纳入门诊统筹是实施门诊共济保障的重要一环，如今，零售药店已成为百姓身边重要的购药渠道。不仅是实名制购药，国家医保局近日曝光的10起典型案例，其实也隐隐在为门诊统筹的实施“清路”。

 

　　3月30日，国家医保局曝光了10起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及医保基金套现、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。

 

　　从罚款数额看，金额最高的药店被处以违法违规金额2倍罚款，共计约31万元；而在其他处罚措施方面，也有地方医保局拒付违法药店全部保证金及预留金达88万元，拒付全部未结算医保基金79万元，并解除该药店医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。

 

　　近年来，由于定点零售药店的数量和各药店审核单据数量逐步增多，医保部门的监管压力会逐步增大。

 

　　长期从事医保问题研究的专家廖藏宜认为，近几年因为资本的介入和市场的洗牌，不少零散的小药店基本上被淘汰，药店已经呈现出显著的连锁化和规模化特点，“定点零售药店是市场主体，具有不同程度的逐利性，一旦监管不到位就会有个别药店出现铤而走险的情况。”

 

　　而公布出来的种种处罚信息恰恰能彰显国家医保局对惩治医保基金滥用、错用乱象的决心，给“铤而走险”的药店提个醒，震慑暗中作乱的违规行为。

 

　　过去，医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算的行为，在药店行业屡见不鲜。长此以往，就会影响我国医保基金的安全性、医保制度的可持续发展，以及群体保障的公平性。

 

　　一方面是违规使用医保基金行为的泛滥。要知道，医保基金的“池子”再大、水再多也是有限的，舀水的人多了、取的水超了，剩下能用的自然更少了。这就造成了医保基金的无效使用，让那些真正需要看病、需要购药的人无法及时看上病、吃上药。

 

　　另一方面，监管不到位也会出现“跑冒滴漏”的问题。廖藏宜提醒，单个定点零售药店的体量虽小，但站在国家的宏观层面来看，定点零售药店体量仍旧巨大，“公立医院做一个手术基金使用量较大，便于监管，而这些药店大多是小额支付，较为零散，审核的单据量是巨大的，目前对于这些药店缺乏专业化的监管力量，信息化手段也需要加紧跟上。”

 

　　守好医保基金这个“钱袋子”，将会成为落实门诊统筹政策的一道坎，需要监管部门和药店一同迈过去。除了医保监管的硬手段以外，也需要软方式，如可以积极宣传医保基金合规合理使用，在定点零售药店业内形成医保基金合规合理使用的氛围，肃清行业风气。

 

　　可以预见，未来5年内，定点零售药店将会迎来最严监管。国家医保局发布的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》中就提出了“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。

 

　　《通知》强调，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

 

　　03门诊统筹下一步，处方从何而来？

 

　　中国医药行业的秘密，大多就藏在一张处方之下，掩藏在夹层中的各方利益平衡，正随着这场改革悄然改变。

 

　　简单来说，过去，职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障；改革后，则通过“共济保障”，也就是统筹账户报销部分就医和购药费用。

 

　　为了配合患者用药习惯，感受到门诊统筹的好处，武汉市已经快速增加5000多家零售药店进入医保统筹，几乎覆盖全部的医保定点药店。

 

　　这样一来，就不难推测，患者想在药店买药，享受医保报销，就会将大量的处方从医院中带出，甚至包括互联网医院开出的电子处方。

 

　　有观点认为，门诊医保统筹的开启，正在建立一种新的购药秩序。确实，个人账户的“缩水”、门诊统筹的便利普及，将会潜移默化地改变以往人们的购药习惯。

 

　　那怎么解决处方的问题？现有的例子是，大连锁药店凭着更强的资源能力，将开具处方的需求挂靠到有资质的社区医院，况且，与社区医院合作的报销比例更高；对小连锁而言，可以选择退一步，租用有资质医院的互联网牌照，在这波浪潮中谋得一线生机。对比之下，腰部连锁的压力或许更大。

 

　　随着药价虚高时代的结束，零售药店进入微利时代，提高精细化管理水平以降低经营成本、提升专业服务能力以提升服务体验将是未来零售药店生存发展壮大的必修课。