门诊统筹药店报销比例提高至90%，起付线取消，院外零售迎来新机遇！

　　比例因地区不同而有一定的差别，仅做参考

 

　　专家介绍，个人账户是属于医保基金的一部分，仅允许个人在法定范围内使用。目前，80%以上的个人账户沉淀资金结余在健康状况较好的年轻健康人群账户中，而退休群众和患病群众结存少不够用，特别是就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

 

　　据统计，2011年到2021年，全国次均门诊费用从180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数从4.7次提高到6.0次，增幅约28%。从门诊费用规模来看，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。

 

　　随着医学的进步和分级诊疗的实施，很多的疾病是在门诊发生的。尽管几年来各地认定的门诊慢特病病种不断地扩大，但是仍无法覆盖门诊负担较大的病种。

 

　　行业观点认为，职工普通门诊统筹的建立以及支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些病种将逐步被门诊统筹所涵盖，普通门诊统筹保障也将能够更为全面地减轻就医负担，实现由病种保障向费用保障模式转变。

 

　　据悉，全国目前已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

 

　　医保支付改革新突破

 

　　药店转型升级新机遇

 

　　为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局在今年2月印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，还要求各地加大力度，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便参保人凭处方开药。

 

 

　　药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。作为职工医保个人账户改革的一项配套措施，药店纳入门诊统筹正在陆续铺开。

 

　　旨在让参保人直接快速享受到门诊共济保障、弥补个人账户金额减少，2月13、14日两天内，武汉市将职工医保门诊统筹定点零售药店从原来的29家增加到了5000多家，基本覆盖了当地全部医保定点药店，以方便群众就医购药。

 

　　2022年5月，河北省医保局发布《关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》，开通门诊费用直接结算，其提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围，并在2022年底前各统筹区所辖县（市、区）至少要确定1-2家门诊保障定点药店。2022年6月河北省确定了首批2家省本级门诊保障定点零售药店，后在9月底增加17家。

 

　　不过，药店是否顺畅介入门诊统筹，考验各地医疗机构和药店的信息建设和互通程度。公开数据显示，2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均报销48.41元。

 

　　近年来，国家对于门诊统筹药店的遴选日益高标准严要求，与现有的医保账户定点不同，医保统筹定点需要对零售药店的专业运营能力有更高的要求，才能获得相关资质。此外，将医师处方、就医购药等纳入监管范围，实现购药、处方、配药等全程视频监控，准确掌握参保人就诊信息和医药机构服务行为，实现参保人购药全过程监管。

 

　　河北省要求，将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查；有24小时视频监控，可对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控，具备实时上传能力，相关视频资料至少保存2年。

 

　　有业内人士表示，从零售药店的市场现状来看，虽然医保仅占到了零售药店全部销售额的40%，但这是零售药店引流和销售其他相关产品的重要依托。目前全国已经有39万家药店纳入医保覆盖，占到药店总数的68%。借助门诊统筹规定和“双通道”政策，定点药店可接收更多的院外处方，加速处方外流，承接其背后的巨大市场增量。为了更好留住客源，门诊统筹药店需要进一步提高药事服务能力，朝“专业化”方向转型升级。