新时代探索建立具有中国特色的医院评审认证体系

　　国内外数十年的医院评审认证实践表明,评审认证是加强医疗服务质量的主要措施,是行政部门监管与医院自我管理的关键抓手,是提高医院管理规范化、标准化、现代化水平的重要途径。近几年内,我国不断改善和优化医院评审认证体系,旨在保障医疗质量安全、提高医院管理精细化科技化水平、引领医院高质量发展。目前,国内医院正处在奔向高质量发展的全新历史阶段,参考学习国外医院评审认证的先进理念和有益经验,从评审认证组织、标准和人员等方面着手,探索建立具有中国特色的医院评审认证体系是十分必要的,对推动中国医院评审认证事业高质量发展有着十分重要的意义。

　　1引言

　　医院评审是国际上通用的医院质量评估制度,主要是指由医疗机构外的专业权威组织对该机构展开评估,以判定该机构是否符合相关标准和规范的要求。纵观国际上现行的各种医院评审认证标准和机构,例如美国医院认证联合委员会(JCAH)、澳大利亚卫生服务质量标准委员会(ACHS)、德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)、日本医院机能评价等等,以上机构开展的医院评审认证工作在医院质量提高方面起到着巨大的作用,为中国特色医院评审认证体系的建立提供了有益参考。中国作为全球规模最大的发展中国家,探索建立符合中国基本国情的、完全切实可行的医院评审认证体系,对于加强高质量发展时代背景下的医院管理水平和质量有着极其深远的影响。

　　2中国医院评审认证制度的演变历程

　　2.1医院评审认证制度的形成(1989年—1998年)

　　1989年11月29日,原卫生部发布了《医院分级管理办法(试行)》,象征着我国正式开启医院分级管理和评审工作。1998年8月11日,原卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》,《通知》指出“医院评审工作历时十年,取得了阶段性成果:促进了医院建设;培训了大批医院管理人员,提高了医院的科学管理水平;促进了医疗质量的提高;增强了医院的凝聚力;在一定程度上加强了医德医风的建设。但是部分医院和地区在第一周期医院评审工作中也出现了一些问题:有的以争创等级医院为名,重复引进高精尖设备;有的工作不扎实,修改病历,搞形式主义,评审后滑坡;有的盲目争上级别。”

　　2.2医院评审认证制度的缺失(1999年—2010年)

　　因为“国家实行医疗机构评审制度”已经被写入1994年2月26日发布的《医疗机构管理条例》,有些省市仍在继续进行医疗机构评审试点工作,比如2003年中华医院管理学会在北京市卫生局的委托下对4家医院开展评审试点。在2005—2010年间,原卫生部相继印发了《医院管理评价指南(试行)》《医院管理评价指南(2008年版)》《大型医院巡查工作方案(2009年版)》等文件,持续开展医院评审工作。该阶段的医院评审认证制度对于上阶段有着非常严重的路径依赖,制度创新并不是十分明显。

　　2.3第三方评审认证制度的诞生(2008年至今)

　　2008年4月,海南省医院协会在省卫生厅的授权下成立了“海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心”,标志着医院第三方评审认证工作的正式启动;此后,上海、浙江、吉林等地参考海南的模式经验相继设立了第三方评审认证机构。2015年6月,云南医泰医疗评价信息咨询有限公司成立,该公司是国内首个独立进行医院服务质量评价的非政府社会中介机构。2020年 12月,深圳市卫健委决定成立非营利性的第三方评审评价研究中心——深圳市卫健医院评审评价研究中心。

　　2.4医院评审认证制度的重构(2011年—2019年)

　　2011年,原卫生部印发了一系列关于医院评审认证的文件,主要包括4月18日印发的《三级综合医院评审标准(2011年版)》、9月21日印发的《医院评审暂行办法》、11月25日印发的《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、12月21日印发的《医院评审专家库管理办法(试行)》等等,正式开启了新一轮的医院评审认证工作。本轮医院评审认证工作的特点主要有:第一,树立“以病人为中心”的评审理念;第二,在条款评价中通过PDCA管理原理与工具来判定标准的符合程度;第三,在现场评审中采用可精准定位医疗服务缺陷的追踪方法学。

　　2.5医院评审认证制度的变革(2020年至今)

　　2020年12月28日,国家卫健委印发的《三级医院评审标准(2020年版)》,旨在进一步完善我国的医院评审评价体系。《三级医院评审标准(2020年版)》主要包括前置要求部分、医疗服务能力与质量安全监测数据部分和现场检查部分,整个标准共101节,包含448条标准和监测指标。

　　2022年12月15日,国家卫健委印发了《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则,在维持现有框架与内容不变的前提下,对《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则进行了“更新式”修订。《三级医院评审标准(2022年版)》共有3个部分107节,包含364条标准和监测指标。

　　3中国特色医院评审认证体系建立面临的挑战

　　3.1常态化评审认证制度供给不足

　　从新制度经济学范畴来看,医院评审认证制度实际上是比较特殊的制度资源。当前,我国医院评审认证制度供给机制仍有较多不足,主要体现在评审标准、机构以及人员等方面。

　　第一,现阶段,我国尚未建立起医院评审认证标准常态化供给机制。《医院评审暂行办法》明确提出,医院评审认证标准应每4年更新1次,但是此项规定并未得到有效落实;直到《三级医院评审标准(2020年版)》的印发,中国医院评审认证才有了新的标准。在这9年时间内,由于医院评审认证标准长期未更新,部分省份(比如福建、江苏等)自2017年以来根据当地医院管理实际情况和医疗卫生事业发展重点等颁布了新的医院评审认证标准及实施细则。然而,此种做法在政策层面存在着较大的风险:如果国家发布新的医院评审认证标准,则相关省份便会面对当地现行标准与国家新标准如何有效衔接的问题。第二,在省级卫生行政部门掌握医院评审认证权的时代背景下,部分省份常态化的评审认证机构尚未形成,只有在开展医院评审认证工作时才会临时组建评审认证机构。整体而言,当前全国各地的医院评审认证进程各不相同,有些省份甚至将二级医院的评审认证权限下放给地级市,然而地级市独立完成二级医院评审认证的难度却比较大,由此造成各地医院评审认证进度的巨大差异。第三,目前有些省份并未制定关于医院评审认证员培训和队伍建设的系统方案。由于没有打造一支高素质的医院评审认证员队伍,而造成医院评审认证工作质量受到严重影响,导致评审认证结果饱受争议。

　　3.2政府引导的医院评审认证制度不足

　　当前,以政府为主导的评审认证模式,对医院而言本质上就是一场“及格考试”,无法有效区分医院的整体能力和水平,造成有些“老牌”三甲医院并不愿意参与政府主导的评审认证工作,开始寻求通过第三方或外部评价来向社会传递其高质量医疗服务的信号。在国内医院评审认证需求日益高涨的大环境下,一方面,以美国JCI认证等为首的国际医院认证全面“进军”中国市场,并且认证费用高昂;对于此种情况,政府如果不加强医院评审认证制度的专业供给,那么我国在医院评审认证方面将会失去主动权和定价权,以至于国内一些医院付出了天价评审费用,还造成国有资产浪费、数据安全等状况。另一方面,国内当前也涌现出不少第三方商业性医院评价机构,评审认证质量良莠不齐,其中有一些并没有统一的评审规范和认证标准甚至政府审批,都不能代表我国在医院评审认证方面的公信力,而且没有可持续性。

　　4国外典型医院评审认证体系及启示

　　4.1 国外典型医院评审认证体系

　　第一,美国JCI认证。美国是全球最先开展医院评审认证的国家,同样是国际公认的拥有最先进医院评审认证制度的国家。JCI认证是严谨程度极高的医院评审认证体系,JCI标准的基本理念为尽可能实现能够达到的标准,坚持以患者为中心,建立完善的制度、政策以及程序等,以实现持续不断的质量改进。JCI认证标准共计有368个标准,包括168个非核心标准和200个核心标准,且所有标准下还包含多个衡量要素,包括1033个小项。JCI认证的基本原则为:要求医院基于认证标准建立完善的管理体系,无论是医生、护士还是管理者都应该得到相应的授权,每位职员都应该有岗位考核和绩效评价,要求医院管理满足标准要求,高度重视医院质量的评价依据。JCI认证主要包含现场调查与专家评审两个过程。其中,现场调查主要由评估小组负责执行,该评估小组的成员主要包括来自西欧、中东、拉丁美洲、中美洲等地区的医疗、护理、行政管理、公共政策等方面的专家。现场调查主要是由JCI评估小组对相关项目是否满足JCI标准要求进行检查,同时结合具体评审标准给出相应的分数。JCI认证通常持续3～5天时间,认证内容主要涉及医院管理层访谈、医院日常文件检查、医院医疗和护理部门考察等;在现场调查结束后,认证小组需对调查内容进行详细整理,初步形成认证报告,并且提交给JCI标准委员会。专家评审主要由JCI专家委员会负责完成,该委员会共包含16位专家,由他们共同决定接受评审的医院是否能够通过认证。

　　第二,日本医疗机能评价。医疗机能评价机构的根本性质是公益财团法人,旨在对医院功能开展中立性和学术性的评审。1987年4月,日本医疗机能评价机构制定了《医院机能评价手册》;同年7月,医疗机能评价机构成立了医院机能评价研讨委员会,逐渐开始对国内医院展开评价。1995年7月,医疗机能评价事业部正式成立,并且在1997年开始进行医院评审工作。日本医疗机构评价,主要采取访问审查和书面审查相结合的形式。其中,访问审查是指由专门评审调查员进行医院展开调查,以评审标准为基础,对医院数据及自评结果等展开公正、客观地评估;调查内容主要涉及:医院宗旨与组织机构、患者满意度与信任度、医疗质量保障、护理服务的有效性及适应性、群众健康需求满足程度等。书面审查主要涉及医院自我评估与现状调查两个维度。书面审查主要是对医院功能进行评估,通过五种调查表来评估医院现状,调查内容主要涉及医院基本情况、诊治能力、科室设置情况以及财务情况等。

　　4.2 国外典型医院评审认证体系的启示

　　第一,评审认证机构的中立性。国外医院评审认证工作通常都是由第三方机构组织完成的,第三方机构在医院评审认证工作中是完全独立的,有利于确保评审认证结果的公正性。第三方机构评审认证具有明显的中立性优势,可以大大提高评审认证结果的社会说服力。并且,第三方机构评审认证大都依托具备学术优势的社会团体和专业能力的调查机构,尤其是各种专业学会与医学协会;由此可知,第三方机构评审认证在主体选择、数据处理、指标制定等方面具有更强的专业性,进而提升评审认证结果的可信度。

　　第二,评审认证指标的导向性。医院评审认证的根本目标并非是“评优、评先”,而是提高医院管理水平,确保医院功能全面发挥。评审认证指标对于医院评审认证体系建立有着非常明显的导向作用。当前,我国医院评审认证指标大多是以经济效益为导向,对医院的硬件设施有着十分苛刻的要求,对患者的安全性、医疗服务质量等要素的关注度较低。以日本为例,日本医院评审认证指标体系主要包含患者感受与医院机能两个方面,其中对患者满意度的评价包括医院发展合理性、患者满意等等。在设计医院评审认证指标时,应当坚持以患者安全和医院公益性为根本导向,以患者为立足点设计医院评审认证标准,比如患者满意度、患者家属满意度等等,以解决好患者最关心、最直接的问题为根本目标。

　　第三,评审认证过程的公开性。公开透明的评审认证过程,是医院评审认证结果公正性的强有力保障。国外第三方机构为了确保医院评审认证结果的公正性以及权威性,高度重视评审认证过程的信息公开性,让评审认证的整个过程都处在社会公众的监督下。比如,美国JCI认证与日本医疗机能评价还吸纳了基金会主席、律师等群众代表参与,大大提高了医院评审认证的社会参与性和公开性。

　　5建立具有中国特色的医院评审认证体系的基本路径

　　5.1 重塑医院评审认证组织体系

　　第一,健全医疗机构评审认证组织。卫生行政部门不再负责医疗评审认证相关的组织工作,交由政府下属事业单位(比如医院管理服务机构、研究机构等)、社团组织(比如医院协会等)来负责。负责医院评审认证工作的组织所需的评审认证任务、职责和管理要求等,应当由卫生行政部门联合其他部门共同制定。医院评审认证涉及省、市两级组织,具体评审认证范围理应由相关法律法规予以规定。第二,积极发展社会评审认证组织。当前,全球很多国家的医院评审认证都是由第三方组织完成的,此种模式是值得我国学习和借鉴的。依托现有组织或新建组织,建立非营利性和独立运行的覆盖国家、省、市三级的社会认证组织,

　　其评审认证权限应由法律法规赋予。与此同时,还需确保社会评审认证组织发展的规范性。科研机构、高等院校等其他符合要求的机构,结合国家有关规定,不以营利为目标,组织实施以医院综合实力、医疗服务能力、科研水平等为指标的医院评审认证工作。第三,建立统一的医院评审认证标准化组织。建立以政府为主导、融合各方的国家、省、市三级医院评审认证标准和促进委员会,同时还需重视吸纳卫生健康、人力资源和社会保障、医疗保障等方面的专业人士。

　　5.2 完善医院评审认证标准体系

　　当前,我国执行的医院评审认证标准基本上是“逢评必过”,评审认证标准缺少明显的区分度,难以有效区分同等级医院在能力与实力方面的差异;无论医院综合实力的高低,只需满足评审认证标准要求,便可以成为同等级的医院。如此,严重影响医院评审认证导向功能的有效发挥,导致“年轻医院”的进取心较低、“老牌医院”参与评审的积极性下降。所以,在中国特色医院评审认证体系建立过程中,评审认证标准需“因人而定”,不仅应该有强制性的“及格考试”,而且还应该有自愿性的“择优考试”。以“及格考试”确保医院医疗服务质量的基本水平,以“择优考试”传递医院“高质量、高水平、持续改进”的信号;两种不同评审认证标准的融合应用,可以为各个层次的医院提供持续改进的源源动力,推动全国性医疗服务水平和质量的提升。与此同时,还需进一步明确医院评审认证标准的层次及权重。以往的评审认证标准过度重视医院规模、建筑面积以及人员配比等硬性指标,而忽视医疗质量安全、科研水平以及患者满意度等软性指标,导致各类医院大肆扩张、盲目竞争。

　　所以,在医院评审认证标准体系完善过程中,应积极转变评审理念,坚持以“持续质量改进、全面质量管理”为中心,重视加强医院的精细化管理与软实力建设,通过权重分配来推动医院质量的持续改进。除此以外,从评价方法角度来看,需进一步拓宽医院评审认证信息的采集途径,全方位、整体性、系统化收集被评医院的真实信息,以此保证评审认证结果的公正性及客观性;并且,还需采用现代化和多样化的质量管理工具,采取各式各样的评估方法(比如模拟案例法、PDCA循环、追踪方法学等)对医院开展评审认证,以全面考察医院的过程和结果质量。

　　5.3 建设医院评审认证员体系

　　评审认证员作为医院评审认证的具体执行人,其素质高低对医院评审认证过程和质量有直接性的影响。目前,国外各评审认证机构对医院评审认证员培训工作高度重视,我国同样如此,比如原国家卫生计生委在第二轮医院评审中曾经探索“1+1+2”的评审认证员培训模式,即“1天规则学习、1天理论学习、2天知识拓展和现场实习”。与此同时,省级卫生行政部分对评审认证员培训也有相关规定,例如上海市对评审认证员全面落实“不培训、不上岗”的基本原则;浙江省规定评审认证员需要接受为期4天的专业培训,内容涉及质量管理要求、评审认证方法等。为建立具有中国特色的医院评审认证体系,需建设相应的医院评审认证员体系,明确评审认证员遴选标准、过程等,着重开展医院评审认证培训工作,打造高素质的医院评审认证员队伍。

　　5.4 建立独立的第三方评审认证体系

　　当前,我国的医院评审认证是由卫生行政部门主导,委托或组建第三方机构负责具体实施。新时代环境下,如果仍然是由国家卫生行政部门组建团队、成立委员会、组织医院评审认证,则会造成“卫生评卫生”的乱象,医院评审认证的社会公信力无法得到保障。目前,国内医院第三方评审认证体系因为受政府干预的影响,缺少完善的管理制度与组织架构,自治性和自律性有待提高。纵观国际医院评审认证的先进理念,医院评审认证唯有持续科学量化考评体系,加强对医院功能和社会属性的评价,不断提高患者的参与意识,建立与国际接轨的医院评审认证体系,才可以避免陷入困境。建立独立的第三方评审认证体系,构建科学、高效的监督体系,接受社会各界的监督,通过监督来确保第三方评审认证的公正性以及客观性,从而大大提升评审认证结果的社会说服力。除此以外,还可以考虑建立预评价体系,预评价指的是在评审认证工作正式开始以前先对医院进行评价,如此有利于医院认识到自身存在不足,及时进行改进,提高评审认证的通过率。

　　5.5 打造医院评审认证专家库

　　一方面,组织医院评审认证专家参与同质化培训,加强评审认证专家的同质化能力和水平。专家的评审认证能力是专家库质量的主要衡量指标之一,同质化的评审认证专家有利于保障医院评审认证过程及结果的科学性。申请者通过标准流程进入专家库后,需参与相关的同质化培训,具体培训内容主要包括评审认证理论知识、技能操作、现场实训以及职业道德等。其中,理论知识主要涉及评审认证的理论、概念、标准、实施细则等内容,经过理论学习可以让评审认证员在短时间内掌握大量的理论知识;技能操作主要包括检查参评医院的申请材料、熟悉评审认证原则、明确评审认证切入点;现场实训包括如何挖掘关键问题、采取追踪检查法、谈话沟通技巧等;职业道德主要是引导评审认证员在医院评审认证过程中严格遵守职业操守、不违反各项政策规定。

　　另一方面,建立健全医院评审认证专家库动态管理体系。医院评审认证是不断发展变化的,建立完善的医院评审认证专家库动态管理体系,不仅有利于加强专家库的智力支持能力,而且还有利于确保医院评审认证的工作质量。首先,构建专家分类管理体系,结合专家的专业背景和评审认证各过程的专业需求对专家进行分类,设置个人信息档案且及时对档案信息进行更新;其次,健全专家考核评价体系,对专家的评审能力、行为和道德进行全过程评价,采用定期和不定期相结合的考核方式、理论知识与操作技能相结合的考核形式,对考核不达标的人员应予以淘汰。

　　6结语

　　综上所述,医院评审认证是国际通用的推动医疗行业发展及互信的关键途径,在提高医疗质量安全水平、促进医疗服务同质化发展中发挥着不可替代的作用。自1989年以来,中国医院评审认证制度经历了形成、缺失、第三方评审、医院评审认证制度重构和变革的发展过程,彰显出中国在建立医院评审认证体系方面的不懈努力。新时代环境下,面对“健康中国”建设目标的新要求,中国特色医院评审认证体系的建立依然任重道远,且面临着较多的困境,主要包括常态化评审认证制度供给不足、政府引导的医院评审认证制度缺失等等。所以,在评审认证新标准出台的背景下,应充分借鉴其他国家的有益经验,通过重塑医院评审认证组织体系、完善医院评审认证标准体系、建设医院评审认证员体系、建立独立的第三方评审认证体系、打造医院评审认证专家库等路径,建立具有中国特色的医院评审认证体系,推动中国医院评审认证事业高质量发展。(作者:唐坚、周建武、张大北)