癌因性疲乏 中医调治方

　　癌因性疲乏临证表现为全身机能衰退、身体虚弱、精神疲惫、精力不足、喜卧懒动、情绪低落以及记忆力减退、认知能力下降等，隶属中医“虚劳”范畴。山西省名中医、山西省中西医结合医院主任医师贾文魁认为，“虚则补之”是中医治疗虚证的基本原则，以补益为主治疗癌因性疲乏本该无异议，但肿瘤为病常虚实夹杂，癌因性疲乏是因癌症本身或癌症相关治疗等引起的包括躯体、情绪或认知等方面的疲乏、劳累，表现为一系列以自身感受为主的多维度症状，其虚实夹杂的复杂程度相较于癌症本身或有过之而无不及。因此临证调治应在坚持“虚则补之”“休养生息”的总体原则下，兼具“炉烟虽熄灰中有火”的警惕以及“倾巢之下焉有完卵”的预判。适时配合理气、祛瘀、化痰、消积等“实则泻之”之法，对“大实有羸状”者及时调整施治方向，以达“邪去正自安”的目的。同时还应全面考虑如患者饮食、起居、二便等影响水谷精微化生及利用的因素，以及口服的药物是否适口、能否消化以及服药的依从性等问题，以期全面应对癌症与癌因性疲乏的复杂性、严重性、长期性及其调治的艰巨性、曲折性与难以速效性，打好每一场“扶正抗癌”的保卫战、持久战、总体战及反掠夺战、反消耗战与反攻击战。现将贾文魁时常强调的调治癌因性疲乏“十不忘”整理如下。

　　1.益气不忘理气

　　气虚百病生。相关研究显示，气虚证在癌因性疲乏患者中占比极高，故补气法在临床中极为常用。但气虚与气滞往往相伴而生，历代医家在补气的同时往往会兼以理气，正如清代名医李冠仙在《知医必辨》中所言：“况善用补者，补中有开。”癌症患者虽久病体虚，但多因罹患疾病或受到各种治疗的影响，以及心理、经济等方面的多重压力，会产生情志不畅而使肝脾气机郁滞、胃肠气机壅滞的情况，此时单纯进补而不加以疏利气机则会加重气机壅塞。同时，气有推动、温煦等作用，维系着人体气血津液的正常运行，癌症耗气日久，气的衰减会使气血精津运行不畅而迟滞，因此须将益气与理气有机结合，方可奏效。针对癌因性疲乏气虚证患者，贾文魁先明辨其气滞程度的轻重，后于益气方中佐以恰当的行气药物，临证常从肝主疏泄及脾胃为气机升降之枢入手。伴肝气郁结者，于补气方中选加绿梅花、萱草花、合欢花、柴胡、生麦芽、茵陈、香附等条达气机;伴脾胃气滞则加佛手花、扁豆花、厚朴花、木香、苏梗、陈皮、砂仁之类理气宽中。

　　2.养血不忘祛瘀

　　瘀血内阻是癌症的主要病机之一。手术治疗在耗气伤血的同时会导致离经之血瘀积体内，靶向药、热性化疗药及放疗会灼伤津血使血液黏稠、血行不畅，寒性化疗药会使寒毒内侵，血遇寒凝则运行涩滞，这些因素都会进一步加重瘀血内阻的程度。《医学入门》云“人知百病生于气，而不知血为百病之胎也”。《景岳全书》言“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。癌毒在机体内不断耗伤人体精血，长期血虚的状态本就会导致瘀滞的发生，又血为气母，血虚必然会致气虚，气虚则无力推动血行，亦会导致瘀滞的发生。故在临证中，治疗血虚型癌因性疲乏患者，活血与养血同样重要。现代研究证明，90%的恶性肿瘤患者血液存在高凝状态，抗凝疗法可提高患者抗癌的效果，这与中医的活血祛瘀之法异曲同工。贾文魁曾提出“从瘀论治癌因性疲乏”的论点，在临床中谨遵张元素“补血之中兼以活血，乃善用补者也”之论。针对血虚疲乏患者，在补血养血的同时根据瘀血之轻重及停滞之部位酌加三棱、莪术、三七、鸡血藤、熟大黄、丹参、川芎、红花、桃仁等活血之品，以求瘀血得祛，新血得生，疲乏得消。

　　3.健脾不忘化痰

　　明代医家吴崑曰：“脾胃者土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。”阐明了脾胃亏虚为虚劳发生的关键因素。朱丹溪云：“壮人无积，虚人则有之，皆由脾胃怯弱。气血两衰，四时有感，皆能成积。”肿瘤的生成及癌因性疲乏的发生与脾胃虚弱密切相关，癌因性疲乏患者大多因脾虚日久而生痰生湿形成虚实夹杂之证，故在脾虚型癌因性疲乏的辨证施治中，健脾的同时亦当注重化痰。

　　痰是水谷精微不能正常代谢输布而聚集的产物，既是病理产物，又为致病因素。痰湿的产生虽然受肺、脾、肾三脏影响，但其与脾的关系尤为密切。脾为生痰之源，脾虚无力运化水谷精微乃会生湿生痰，而脾性喜燥恶湿，痰湿反过来又会困厄脾土，致使脾胃气机升降出入失调而加重病情。故针对脾虚型癌因性疲乏患者，辨证论治当认清脾虚为本、痰湿为标的病机，标本兼顾方能使脾土得运、痰湿得化、疲乏得减。贾文魁临证常从整体着眼，局部着手，攻补兼施，以自拟芪蓣六君汤加减健脾益气、和胃化痰。

　　4.扶正不忘消积

　　《难经》言“损其肺者，益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精”。脏腑功能衰退、气血阴阳亏虚是癌因性疲乏的基本病机，故扶正往往贯穿治疗的始终，但同时癌瘤之积也会不断消耗人体，故临证时在扶助正气之外还当适时攻伐癌毒，内忧外患兼治。

　　扶正与消积的关系就是攻法与补法的关系，张景岳对用攻补法治“积”做了很好的概括：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”李中梓《医宗必读》亦通过积证发病过程中正邪强弱关系的转变阐明了攻补法的使用时机：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补;末者，病根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”癌因性疲乏患者虽多以虚劳论治，却鲜有纯虚之证，临证中当谨守治病求本之原则，细细体察，审明虚实，根据实际情况补攻结合，择机以治，冀收“以平为期”之功。

　　5.节劳不忘健体

　　《金匮翼》载“虚劳，一曰虚损。盖积劳成虚，积虚成弱，积弱成损也”。癌因性疲乏以持续不能缓解的疲劳感为主要特征，患者亦多因体力或情绪因素而喜卧懒动，往往较少有体力活动。但一味静养并非康复的良策，在没有明显禁忌(如骨转移、感染、出血、发热等)的情况下，适当运动锻炼更有助于癌症患者生活质量的提高。

　　《素问》云“久卧伤气”。适当的休息和睡眠可以养气，有利于缓解疲劳、及时恢复精力。但如果长期卧床又会导致人体气血不畅、经络不通、脏腑功能减弱从而出现精神不振、短气乏力等虚弱症状。中医认为“动则生阳”，癌因性疲乏患者进行适度的运动有利于其阳气的生长、升发，进而改善疲乏症状。现代研究证明，体育锻炼比药物更能改善癌因性疲乏患者的临床症状，NCCN(美国国立综合癌症网络)指南中亦将运动疗法作为治疗癌因性疲乏的1类证据推荐。在临床中结合患者病情，推荐癌因性疲乏患者适度练习五禽戏、八段锦、太极等中医传统养生功法以增强体质、纾缓疲劳。

　　6.止损不忘养神

　　“神者，正气也”(《灵枢》)。在补虚止损的同时要关注“神”。睡眠、情志、疼痛与“神”关系密切。“神安则寐，神不安则不寐”(《景岳全书》)，虚劳者易失眠，“气血者，人之神也”(《素问》)，气血不足，五脏失于濡养，神主导机体活动的功能产生障碍，导致阴阳不交，故失眠。而失眠使机体不能得到正常休息，正虚难复，更加重机体虚损。“起居有常，养其神也”(《素问》)，良好的睡眠可安神，从而调整阴阳使之平衡，促进症状好转。补虚可以使气血充盈，濡养五脏而安神，安神亦可调整阴阳，使机体得到休息，减轻虚劳，故临床需重视安神以止损。

　　心主神明，神是生命活动的主宰。患者经历肿瘤及相关治疗的折磨，正气亏损，因病致郁，加之心理、经济等压力，患者多焦虑、抑郁，情志异常扰动心神，则心神不宁。肝为调神之脏，肝气郁结，气血运行不畅，阴阳失调，神被扰动，进一步加重或诱发疲乏的发生，即因郁致病，不良情绪与疲乏二者形成恶性循环。故临床需重视调神，恢复患者的阴阳平衡，实现心可藏神，肝气条达，神能自安，从而缓解疲乏。癌痛本身易使患者疲乏，又影响患者睡眠质量，是加重患者不良情绪的根本原因，进而加重癌因性疲乏。癌痛暗耗心血，心神失养，神不藏，进而诱发心神不宁的失眠及烦躁，导致疲乏。对于兼有疲乏、失眠、疼痛的癌症病人，贾文魁在益肾通络的基础上，合用自拟夜合枣梅汤(夜交藤、合欢花、炒枣仁、乌梅、生龙牡等)加减，可以有效缓解症状。

　　7.滋补不忘护胃

　　手术及放、化疗后患者多属气阴两虚、气血亏虚之证，常用滋补药物如当归、熟地黄、茯苓、人参、黄芪、枸杞、阿胶、白芍等补益气血;肿瘤中晚期患者因阴津耗伤、阴虚内热，治疗常用银柴胡、地骨皮、沙参、玄参、生地、麦冬、鳖甲等滋阴清热抗癌。治疗过程中虽重在补益，但补虚不是多多益善，滋补太过易使脾胃受累。《内经》云“五脏者，皆禀气于胃”，《脾胃论》载“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也”。因此在治疗肿瘤患者过程中须重视脾胃、固护脾胃。肿瘤早期可未雨绸缪，防胃气受损，中期可通过护胃减少毒副反应，晚期则可通过护胃提高患者生存质量。“留得青山在，不愁没柴烧”，留得一分胃气，便有一分生机。根据“土爱暖而喜芳香”(《本草纲目》)的原则，投其所喜，选用芳香药苏醒脾胃之气，恢复脾胃功能。贾文魁临证常在补益基础上佐以砂仁、白豆蔻、神曲、炒谷麦芽、山药、芡实、太子参等醒脾护胃之品。

　　8.服药不忘适口

　　中药在辅助治疗肿瘤、减轻放化疗副作用、提高生活质量等方面均有显著优势。然而中药的苦味、涩味、异味等可能给患者带来不适，影响患者的食欲和服药的依从性。张锡纯处方治病就特别注重其适口性，如其用干姜时因干姜生用“苛辣过甚”，“故加甘草和之”;又使干姜与熟地黄、枸杞等“滞腻”中药合用，“以干姜生用之苛辣者开通之，则滞腻可化，而干姜苛辣过甚之性，即可因与滞腻之药并用而变为缓和”，充分体现了药性“相合而化”之妙用;灶心土“所煮之汤苦咸，甚难下咽”，则“恒以灶圹红土代之”。即使患者病瘥之后需以山药粥调养，也常嘱咐“调以蔗糖令其适口”。临床上可加用一些缓和或可掩盖苦味的中药来改善汤药的适口性，如甘草、甜叶菊等，亦可在煎剂中适当加入蜂蜜、蔗糖、冰糖等甜味食材，或加入山楂、乌梅等酸味食材以改善中药口感。也可根据证情选择药食两用之品，如芡实、山药、山楂、大枣、生姜、薏米、砂仁等，既有药用价值，又可改善口感。

　　9.起居不忘调便

　　肿瘤病人在疾病发展及治疗过程中多伴有大便不调的症状。便秘与机体阴液不足、脏腑失衡、正气不足等相关。《诸病源候论》云“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”;朱丹溪在《丹溪心法》中指出老年便秘的病因病机为“中气不足”和“阴亏血损”;《兰室秘藏》载“又有年老气虚，津液不足而结燥者”。说明气虚而大肠传导无力，血虚津枯不能下润大肠等皆可使大便艰难，排出不畅。肿瘤病人在治疗过程中多正气不足、津血亏虚，常伴有便秘，影响患者的生存质量，因此需注意大便通调。可建议患者适当活动、增加膳食纤维的摄入，或以茶饮的方式食用少量润肠通便、行气导滞的药物。临证亦可见到脾胃虚弱或命门火衰所致的泄泻，治当以健脾益气或温补脾肾，同时也需注意化湿、升提及固涩药的合理使用。

　　10.调摄不忘御邪

　　《金匮要略》云“客气邪风，中人多死”，临床中不乏肿瘤病人因复感外邪而使病情加重恶化的实例，故抵御外邪是保证肿瘤患者治疗效果及预后的一个重要因素。患者在经历了手术、放化疗等抗肿瘤治疗后身体仍处于较为虚弱的状态，邪已去而正未复，因此在调治过程中应注意补脾益肺、益卫固表、调理脾胃、调和阴阳以增加机体免疫力，提高身体对外邪的抵御功能。另外，肿瘤患者还应定期进行相关检查，监测肿瘤的发展趋势，评估治疗效果，及时调整诊疗措施，起到防患未然、防微杜渐的作用。

　　贾文魁认为，癌因性疲乏病因错综复杂，病机虚实交织，治疗时不能囿于补益一法，而当“观其脉证，知犯何逆”，“谨察阴阳所在而调之”。以扶正为主，祛邪为辅，以益气扶正、固本培元为重点，以经络畅通、气血周流为节点，以缓解疲乏、振奋精神为焦点。“以人为本，一扶三保;病证结合，析因识要;宏观微观，中西参照;人病同治，五脏同调;姑息权衡，兼顾本标;补攻相参，减毒降耗;优化方案，规避耐药;顺势制宜，获益增效。”力求使机体重新构建气血阴阳的相对平衡状态，以期达到蠲疲解乏、纾缓病痛的目的。(贾芸芳 冯锦鹏 山西中医药大学 魏丹峰 杜锦芳 山西省临汾市洪洞县中医医院 曹玮 山西省中西医结合医院)