唐旭东用滋水清肝饮治脾胃病

　　•唐旭东提出“调中复衡”理论，倡导升降相因，降在先，通降即为补;纳化相协，调为要，上中下兼顾;脾胃辨治，论分合，燮理有侧重;五脏调理，土为枢，平衡乃关键。

　　•滋水清肝饮所治之脾胃病多属他脏及胃(脾)之类，正体现出“调中复衡”理论之整体观思维优势。患者有肝肾阴虚之态，多因胃、肠、食管不适症状伴随抑郁、焦虑、失眠、盗汗等症而就诊。病在肝肾，须解肝肾之困而脾胃之症得舒矣。

　　脾胃病为临床常见病、多发病，不仅涉及脾、胃本脏腑之病变，更涵盖大肠、小肠、肝、胆等多脏器疾病，一直备受历代医家重视。中医脾胃学说滥觞于《内经》，辨证法于张仲景《伤寒杂病论》，集大成于金元李东垣，充实于明清叶天士等诸多名家。中国工程院院士、著名中医学家董建华对于脾胃病证治具有深厚的造诣，综多年临床心得而提出脾胃“通降论”，对临床影响深远。中国中医科学院教授唐旭东传承董建华学术思想之精华，在“通降论”基础上提出脾胃病辨证新八纲、脾胃病治疗之“调中复衡”理论等，进一步充实和丰富了脾胃病辨治理论。唐旭东临证擅抓核心病机，重视整体观念，治脾胃而不拘于脾胃，尤擅长灵活化裁经典古方治疗脾胃疑难病症，如不拘一格地将滋补肝肾之名方滋水清肝饮加减用于治疗脾胃病，每每效验，值得深思。笔者跟师学习，获益匪浅，现将唐旭东临证运用滋水清肝饮经验整理如下。

　　出处及方义

　　滋水清肝饮最早载于《医宗己任编》(清代杨乘六辑)，是清代浙江名医高斗魁(号鼓峰)的临床验方，最初被称为“滋肾清肝饮”。《医宗己任编·四明心法·二十五方主证》载：“疏肝益肾汤，凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之，逍遥散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻，加归身、枣仁、山栀，名滋肾清肝饮。”并言高氏“熟于赵氏之论而独悟其微”，意指高鼓峰立方滋肾清肝饮为传承赵养葵、薛己对六味地黄汤养肾滋阴学说之精微。

　　清代吴仪洛《成方切用》于六味丸条有云“(六味地黄丸)加当归、芍药、柴胡、枣仁、山栀，名滋水清肝饮”，赞曰“鼓峰造滋水清肝饮，取地黄丸之探原而不隔于中，取生地黄汤之降火而不犯于下，真从来之所未及”，吴氏所论高鼓峰“滋水清肝饮”之组成与主治功效皆来源于《医宗己任编·四明心法·二十五方主证》之“滋肾清肝饮”。吴仪洛因“肾”属“水”而误将“肾”作“水”，继而从吴仪洛《成方切用》之后，“滋水清肝饮”方名沿用至今。

　　滋水清肝饮由熟地、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻十一味药组成，取六味地黄汤合丹栀逍遥散之方义。方中熟地、山萸肉、山药为“三补”，丹皮、茯苓、泽泻为“三泻”，“三补三泻”可达六味地黄丸滋肾水、清相火之效;柴胡功在疏肝解郁，栀子配丹皮可清泻肝火，当归、白芍同用养阴柔肝，当归、茯苓、枣仁相协补血安神，共取丹栀逍遥散之疏肝解郁、养血清热之意。全方重在肝肾同调，补阴敛阳，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，可使肾阴充足，相火得平，肝气得疏，肝火得清，而致阴阳平和。

　　因其肝肾同调之功，滋水清肝饮屡屡被后世医家用于治疗以肾阴虚致水不涵木或阴虚阳亢为主要病机之疾病，如围绝经期综合征、月经过少、痛经、眩晕、乳腺增生症以及部分男科病等，而鲜有以其治疗脾胃病之记载。唐旭东将该方灵活化裁用于脾胃病临证治疗，实属发皇古义而充实新知。

　　临证应用

　　治脾胃病重在“通降”与“调中复衡”

　　“通降论”由董建华提出，既融古之先贤学术思想之精华，亦基于自身经验予传统脾胃学说以深化与升华。董建华认为，认识胃病要抓住生理、病理、治疗3个要素，即生理上以降为顺，病理上因滞而病，治疗上以通祛疾，三位一体，以胃为中心，由胃及脾，由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳，纲目分明;胃病治则之二点论为既“脾胃分治”又“脾胃合治”;胃病治法之一轴线，即治胃必调气血，以此贯穿其他治法。董建华强调治胃病重在“通”，擅用通降之法。他认为胃病产生的疼痛、胀满、嗳气、恶心、呕吐、纳呆等症状均因胃气郁滞、失于通降所致，恢复胃之通降是其大法，消除气滞、湿阻、食滞、胃火等病理因素，使胃通畅、下降，血络流畅，从而使脾胃功能恢复正常。此通降之法并非一味单纯攻泄，而是审因对症，因势利导。病情属实，则通降为主，专祛其邪，不可误补;虚实夹杂，则通补并用，补虚行滞，标本兼顾。

　　唐旭东师承董建华，在继承“通降论”基础上提出治疗脾胃病之“调中复衡”理论，认为胃之通降功能正常乃脾气升清及脾胃气机升降功能正常的前提，治疗强调以通降胃腑为先，降中寓升，以调节气机之升降，此为对“通降论”之继承发挥。“调中复衡”理论对脾胃病认知愈加深刻，倡导升降相因，降在先，通降即为补;纳化相协，调为要，上中下兼顾;脾胃辨治，论分合，燮理有侧重;五脏调理，土为枢，平衡乃关键。

　　唐旭东临证注重整体观，认为以病位论，脾胃病可三而分之：其一为胃腑自病或胃病及脾，其二为胃(脾)病及他脏，其三为他脏及胃(脾)，治疗尤注重脾胃与其他脏腑之协调，力图以调整中焦脾胃之气机和其他脏腑的关系，以求五脏六腑功能恢复平衡。滋水清肝饮所治之脾胃病多属他脏及胃(脾)之类，正体现出“调中复衡”理论之整体观思维优势。

　　脾胃之病，从肝肾论治

　　唐旭东应用滋水清肝饮治疗脾胃病，乃属遵循从肝肾论治脾胃病之学术思想。脾胃病之所以可从肝肾论治，是源于中医整体观及五脏六腑之生克制化规律，此为历代医家论治脾胃病之思想精髓，亦为“通降论”“调中复衡”理论之重要发挥。

　　肝与脾胃关系密切。《素问·宝命全形论》云“土得木而达”，叶天士亦云“治脾胃必先制肝”。清代唐容川《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”意为脾土发挥运化水谷之功能，需依赖肝木之升发、疏泄为其运输提供动力。脾性主升，胃性主降，肝主疏泄协调脾胃气机升降，若脾胃之气升降相因，则饮食纳运正常;若肝气逆乱，横逆乘脾犯胃，木土相克，或肝气郁结，木不疏土，则必影响脾胃正常运化，从而出现脏腑气机紊乱、消化功能失调等病理变化，接近退休的年龄特别是围绝经期的女性往往肝肾不足、肝木失柔，致横逆犯胃、乘脾。

　　肝属木，肾属水，水生木，肾水为肝木之母，肝木依靠肾水以滋养，如《类证治裁·卷之三》所谓：“凡肝阴不足，必得肾水以滋之。”又《素问·阴阳应象大论》所云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。”精血同源，肾藏精，肝藏血，如肾精不足，精不化血，则血无以濡养肝阴，致肝木失柔，横逆犯中焦脾胃。反之，肝所藏之血亦可化生为精，进而充养肾精，维持肾阴阳平衡。正如李中梓《医宗必读》“乙癸同源，肝肾同治”所言体现出肝肾之密切联系。肝病日久累及肾脏，或肾水不足无以濡养肝脏，都可导致肝肾之阴亏虚，肝肾同病。临床常见因水不涵木，木失水养，则肝易生内风，或肝阳上亢、肝气横逆等表现同时兼具肾阴不足之证，治阴虚阳亢或上盛下虚根本在于补母益子，滋肾水以涵肝木，寓补肝于补肾，育阴潜阳。《医宗必读·乙癸同源论》曰“东方之木，无虚不可补，补肾即补肝……壮水之源，木赖以荣”，强调肾阴充足则水调木荣，肝体得养，滋水涵木为防止肝气横逆损伤脾胃之重要手段。此外，脾乃后天之本，气血生化之源;肾为先天之本，阴阳之根，两者密切相关。脾运化水谷，化气生血，须依赖肾中精气之温煦蒸腾，而肾中精气又须依靠脾所化生之气血以充养，二者相互配合方能维持生命之正常运行，如张介宾在《景岳全书》中所言：“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源。”故而补肾可实脾，健脾可强肾，此亦强调脾肾的紧密相关程度。

　　正因以上所论之脾、胃、肝、肾关系密切，故而肝肾不足、肝木失柔、阴虚阳亢易致脾胃功能失和，临床常见功能性消化不良、慢性胃炎等胃病，便秘、腹部胀气等肠病，功能性烧心、反流高敏感及非糜烂性胃食管反流病等食道病，皆可由肝肾失调所引发，故而疏肝理气同时滋补肝肾之阴血，可促脾胃功能恢复健运，滋水清肝饮正适用于此。从他脏论治脾胃之思路正合《景岳全书·卷十七·脾胃》所云：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也;能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”

　　紧抓核心病机，注重身心同治

　　唐旭东临床经验所见，因肝肾失调而表现为脾胃失和症状者多为更年期女性、六十岁左右男性或白领等精神高压人群，如《素问·上古天真论》所载女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，男子“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”，此时男女皆为素体肝肾阴虚之时，或因持续高压而导致肝肾阴虚之态，此类患者多因胃、肠、食管不适症状伴随抑郁、焦虑、失眠、盗汗等症而就诊。

　　唐旭东强调，此类患者常有胁肋胀痛、口干口苦、脉弦等表现，辨证要抓住其肝肾亏虚、肝郁气结、阴虚火旺之核心病机，化裁运用滋水清肝饮治疗，通过柔肝养阴、柔肝益肾、养阴清热、平肝潜阳、养心安神结合理气和胃、健运脾胃诸法以改善不良情志并缓解脾胃症状。如《景岳全书》中所言“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效”，病在肝肾，须解肝肾之困而脾胃之症得舒矣。

　　现代医学研究亦表明，胃肠疾病常重叠精神心理障碍，且其胃肠道症状严重程度与焦虑、抑郁、紧张等精神心理因素明显相关，伴有心理障碍者，其胃肠道症状严重程度明显高于未伴有心理障碍者。

　　唐旭东衷中参西，在临证实践中强调身心同治，除以滋水清肝饮等方药清肝泄热、调畅情绪之外，更注重倾听与沟通，给予患者一定心理疏导，以助患者排解不良情绪，促进脏腑功能恢复，缓解胃、肠、食管不适症状。

　　随证灵活化裁，寒热调和适宜

　　唐旭东临床运用滋水清肝饮，常根据具体情况随证化裁。若肝旺阳亢则加钩藤20g、珍珠母30g平肝镇肝;若肝气郁滞加香附10g、木香10g、枳壳12g、乌药10g行气宽中;若肝胃阴虚或胃阴不足则加天冬12g、麦冬12g养阴润燥;脾气虚者加党参15~20g或生黄芪15~20g、白术20g;肾亏者加二至丸(女贞子15g、旱墨莲20g);若脘闷、纳呆加佩兰12g;饥嘈者加海螵蛸30g(或煅瓦楞子30g)以及左金丸(黄连6g、吴茱萸2g);若脾胃虚寒、大便稀溏者以炮姜3~6g易吴茱萸;大便干而不畅者加瓜蒌皮10g、枳实12g、大腹皮15g;肝气不舒而胃脘疼痛或伴胁痛胁胀者加延胡索10g、川楝子8g;失眠者加酸枣仁30g，阴虚者再加柏子仁30g;食积腹胀者加神曲15g、炒山楂15g;头晕头痛者加川芎12g;广泛肠化甚至伴低级别异型增生者加藤梨根20g;胃镜下胃黏膜充血、糜烂明显者加三七粉6g冲服。

　　由于滋水清肝饮整体药性偏凉，若患者平素脾胃虚寒则服之易使大便稀溏，同时影响食欲，易加重胃肠不适症状。针对此类情况，可用香砂平胃颗粒餐后服用，与滋水清肝饮配合，以前者之理气健脾制后者之寒润，以期寒热调和平衡，加速疾病向愈。

　　典型医案

　　患者张某，女，57岁，2021年8月12日就诊。自诉胃脘部胀满不适1年余，餐后明显，伴嗳气频多，偶有反酸，平素易生气，生气后两胁胀痛，知饥，食量一般，易汗出，乏力倦怠，眠差，入睡困难，心烦，无烘热，无盗汗，头晕头胀午后为甚，大便日1次，先干后软溏。舌体胖，舌质淡暗而舌尖略红，苔薄白，脉沉细。

　　诊断：西医诊断为功能性消化不良，中医诊断为痞满(肝胃阴虚证)。

　　治法：柔肝益肾，养心安神，佐以健脾和胃理气。

　　处方选滋水清肝饮加减：柴胡10g，党参20g，麸炒白术20g，白芍15g，当归10g，熟地黄15g，山萸肉10g，麸炒枳壳12g，砂仁8g(后下)，黄连6g，炮姜3g，海螵蛸30g，牡丹皮12g，炒栀子12g，炒酸枣仁30g，钩藤15g，香橼12g，炙甘草6g。共14剂，每日1剂，水煎服，下午2点至3点、睡前半至1小时各服1次。香砂平胃颗粒饭后服用，每次1袋，每日3次。并嘱患者规律饮食作息，保持心情愉悦，下午或傍晚适度体育锻炼。服药14剂后复诊，患者诉症状基本消失，胃脘胀满明显减轻，睡眠质量改善，服药期间未见明显不适。效不更方，嘱守方继进。

　　按此患者平素情绪急躁易怒，肝气横逆犯中焦脾胃，气机升降不利，气阻中焦引发胃脘部胀满;更年期女性，肾精不足，肝肾亏虚，致木失水养而肝阳偏亢，加剧其横逆脾胃之势，肝木失柔，肝郁气滞，且阴虚生内热，而见气郁内热之象，此符合滋水清肝饮之核心病机。此外脾虚日久，气阳不足，因此其肝宜柔、肾宜滋、胃宜降、脾宜健，故治以滋水涵木、养心安神，佐以理气和胃健脾。方药以滋水清肝饮为基础方进行加减。患者平素心烦易怒，心火旺，以当归、酸枣仁养血安神，头昏头胀则配钩藤清热平肝。因病人胃脘胀满，故去山药以免滞胃中之气;小便可，故去茯苓、泽泻利湿之品，以免重伤其阴。又配香砂平胃散以健脾、温中、燥湿。诸药相合，寒热同用，疏补并行，寓疏于补，补而不腻，疏而不散，则诸症可除。(王一茗 北京中医药大学 张北华 王凤云 中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所)