肿瘤的“慢病化管理”

2023-04-25 13:55:48
白如月
保健

第29个全国肿瘤防治宣传周刚刚结束，对于很多患者而言最无助的就是发现肿瘤即是晚期，失去了手术和治愈的机会，但是随着治疗方式的进展，专家表示抗癌理念也需要更新，即使是晚期肿瘤也要积极应对，做好恶性肿瘤的慢病化管理，可以有效控制肿瘤延长患者生命长度和质量。

北京城市广播副中心之声与北京市卫生健康委员会

联合推出系列访谈—“健康北京”

邀请北京健康科普专家

首都医科大学附属北京胸科医院综合科

副主任张同梅主任医师

跟你说说：肿瘤的慢病化管理。

1、什么叫做恶性肿瘤的“慢病化管理”？主要针对哪些人群？

顾名思义，就是把恶性肿瘤当作慢性病一样来管理，但恶性肿瘤又有其特殊性，需要更加规范和全程管理，才能真正实现慢病化管理。

我们常说的慢病是指高血压、糖尿病等良性疾病，不能治愈，但通过药物就能控制。

恶性肿瘤是不能治愈的疾病，但是随着诊疗技术的发展，尤其是靶向治疗和免疫治疗的出现，即使是晚期肿瘤患者，存活时间越来越长，可以和良性疾病高血压、糖尿病一样，通过药物治疗，实现控制。

恶性肿瘤慢病化管理的人群涵盖所有肿瘤患者，尤其是能实现长期生存的患者，包括早中期可手术的患者，中晚期有较好治疗效果的患者，比如能接受靶向、免疫治疗的患者。

2、恶性肿瘤患者的慢病化管理效果如何？

拿肺癌中有ALK融合基因改变的患者来看，这些患者药物治疗疗效好、口服给药、副反应轻、药物的可及性也非常好，目前有1、2、3代靶向药物，均进入医保，患者整体经济负担明显降低。

另外，ALK阳性肺癌患者，1、2、3代药物之间或者同样是2代药物之间可以互相补位，意思就是其中一个药物治疗效果不好后，其他药物还可以治疗有效，这一类的患者，多数一个药就可以吃2-3年，甚至更长时间，3代药物迭代使用，时间会更长。

目前，即使是晚期发生远处转移的ALK阳性的患者，最新的研究显示中位的生存时间长达10年。

3、对于恶性肿瘤患者进行慢病化管理，主要做好哪些方面的内容？

恶性肿瘤慢病化管理包括：

肿瘤的整体评估，主要包括肿瘤的分期、病理分型、基因突变状态；

患者的身体状况评估，比如年龄、有无合并基础疾病、重要脏器心、肝肾、肺等功能；

可及的治疗方案，比如早期患者的手术治疗、围手术期治疗和治疗结束后的复查等，中期患者治疗前的多学科决策、治疗方案的排兵布阵，晚期患者的综合治疗和治疗方案的排兵布阵；

患者治疗的意愿和预期，抗肿瘤治疗中患者永远是治疗的主体，所有治疗方案和治疗计划都需要患者的配合，因此，对患者进行疾病相关知识的宣教和沟通非常重要；

医疗支付情况，这一点也很重要，抗肿瘤治疗比其他慢病治疗费用要高，对于患者来说医疗支付是否可及直接决定患者治疗的效果和预后，但是这里需要特殊强调一下，如果真的没有医疗保险的话，也可以尝试参加新药临床研究。我们就有患者从第一次诊断治疗开始到后线的治疗中，可以参加2-3个新药临床研究，不但能取得不错的治疗效果，还能极大的减轻经济压力。

4、网友：晚期肺癌患者的用药选择多吗？价格贵吗？

肺癌的药物治疗主要取决于肺癌的病理分型，首先需要明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，如果是非小细胞肺癌的话，还需要根据是否有基因突变，能否匹配靶向药物.

目前肺癌治疗的药物很多，从大类上分有化疗药物、靶向药物、抗血管药物、免疫药物，这些大类中每一种治疗模式中又包含很多不同的药物。

目前我们国家在抗肿瘤药物的可及性方面做了大量的政策支持，新药获批适应症的时间、进入医保的时间均明显缩短，药品价格降价快，一般新药上市后，1年左右基本都能纳入医保，其次各地方又有自己的类似普惠保的补充医疗，肺癌总体的治疗费用比10年前有明显的降低。

5、网友：怎么给患者确定最优的药物治疗方案？

对于初次确诊的癌症患者，医生会根据患者的年龄、基础疾病、肿瘤的分期、分型、患者的医疗保险情况、经济支付能力、治疗意愿和治疗预期、副反应的耐受情况综合考量，在疾病的不同阶段，制定出最适合患者的治疗方案，以取得最佳疗效。在这个过程中，可能会牵涉到多个学科的联合讨论，应用不同的治疗方案组合。

比如对于1个III期不能手术的EGFR突变的肺癌患者，我们会综合考虑，内、外、放疗一起讨论，给出一个治疗方案的次序，先药物治疗降低肿瘤的负荷，再完成根治性放疗，再给予靶向药物维持，目的就是虽然不能手术，但也要朝着根治疾病的目的去，给患者最优的治疗方案。

而对于同样是III期不可手术的没有基因改变的肺癌患者，我们可能会根据患者的身体情况先给予同步或序贯放化疗，再给免疫药物维持，来达到根治或长生存的目的。

6、网友：对于肺癌骨转移的病人，如何摆脱骨痛的困扰？

骨转移是肺癌最常见的转移部位，因为肺癌骨转移最常见的是中轴骨的转移，比如脊柱、骨盆等，骨转移会带来一系列的骨相关事件，骨折、骨痛、高钙血症等，极大的影响患者的生活质量和预后。

骨痛是其中最常见、也是最影响患者生活质量的一种症状。在临床中，会根据疼痛的分级给予止痛药物治疗，最多处方到的是阿片类的强镇痛药，另外，还会用到骨调节药物双膦酸盐或地舒单抗、来预防骨相关事件的发生。

但是止痛药物和骨调节剂只是治表的药物，不是去根的药物，对于肺癌骨转移引起的骨痛，最重要的还是针对肺癌的抗肿瘤药物治疗和放疗治疗，一般只要肺癌治疗有效，骨转移也会有效，骨痛症状就会缓解。肺癌骨转移骨痛的治疗对专业的要求极高，需要专业的医生综合评估和综合的治疗手段。

7、网友：患者在遇到哪些情况下是需要换药的？换药后要注意什么？

常见的换药时机：耐药或药物副反应不耐受。换药后最需要关注的仍然是药物疗效和副反应。

8、网友：请教专家，说说肿瘤药物的副作用，哪些属于正常反应？什么样的情况需要停药或改变用药方式的？

抗肿瘤药物的副反应与药物的种类密切相关，比如化疗药物，最常见的是恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制，副反应的发生和药物代谢特征相关，医生会根据不同副反应发生的特点，给予预防性或治疗性的药物，比如恶心呕吐副反应，一般会在化疗药物给药前就给予相应的止吐药物预防，骨髓抑制会在用药后7-14天内出现，所以医生会叮嘱患者化疗后每3天左右复查血常规、肝肾功能等。

而靶向药物和免疫药物与化疗药物常见的副反应明显不同，总体严重的副反应发生率低，患者耐受性更好。比如靶向药物可能会有皮疹、腹泻、甲沟炎、水肿等，免疫药物会有免疫相关的肺炎、肝炎、心肌炎、甲状腺炎等。

抗肿瘤治疗的副反应国际上会有一个通用的分级，根据副反应的分级来决定是否停药或减量，一般3级以上的副反应会影响到药物减量或停用。

9、网友：晚期肺癌患者的检查周期和频次是什么样的？出现哪些情况需要马上就诊？

检查周期和频次取决于患者处于治疗期还是休疗期，取决于疾病是否稳定或疾病控制情况，需要综合考虑。

新出现症状，或原症状加重需要立即就诊。

10、如何提高末期肺癌患者的生存质量？您有哪些建议？

晚期肺癌患者的生存质量改善是我们专业领域内非常关注的，包括国际上目前对新药的获批，都很关注抗肿瘤新药治疗后患者生活质量自评和改善情况。对于晚期肺癌患者的生存质量改善，除了医生给予相应的抗肿瘤治疗和症状管理外，最重要的主体还是患者自身，患者的治疗意愿和态度，依从性对于整体生存质量改善非常重要。

我的建议就是：晚期肺癌不是无药可治，治疗方法日新月异，疗效也越来越好，只要患者不放弃，医生总会有办法。另外，患者和家属一定要对疾病有正确的认识，充分和医生沟通治疗方案和治疗预期，每一个患者从初次诊断开始就要在专业医生的管理下做好全程管理和个体化管理，在疾病的每一个阶段接受最适合自己的治疗，获得最好的疗效和生活质量，才能让每一个患者实现慢病化管理，让每一个患者活得好，活得长。

本期专家：

张同梅，主任医师，副教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京胸科医院综合科副主任，临床试验主要研究者。

主要学术任职：首都医科大学肿瘤学系委员，北京肿瘤防治研究会癌症早筛早诊早治分委会主任委员，北京健康促进会肺癌专委会副主任委员，中国初级卫生保健基金会肺部肿瘤慢性病专业委员会副主任委员，北京抗癌协会第一届肺癌专委会委员，北京抗癌协会早癌筛查委员会第一届青年委员，中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会精准医疗专委会常委，北京健康科普专家，《中华肿瘤杂志》通讯编委，JCO 中文版肺癌专刊青年编委，首都卫生发展专项项目评审专家，教育部硕士论文评审专家。