重新阐述心衰分期，推荐新四联！美国心衰指南更新

　　4月1日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国心力衰竭学会(HFSA)联合发布了2022版心衰管理指南，在多个方面进行了更新。

　　1、心衰分四类

　　根据左心室射血分数(LVEF)，新指南将心衰分为四类：

　　(1) 射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF≤40%)

　　(2) 射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)，即之前的射血分数中间值的心衰(HFmrEF，LVEF为41%~49%)

　　(3) 射血分数保留的心衰(HFpEF)，LVEF≥50%伴左室充盈压增加

　　(4) 新增射血分数改善的心衰(HFimpEF)，定义为既往诊断为HFrEF而目前LVEF>40%。即：之前LVEF≤40%，后提升至>40%，提示HFmrEF来自HFpEF的进展，而HFimpEF则为HFrEF患者治疗有效。

　　2、提出心衰前期，重新命名心衰四期

　　提出A期为：心衰风险期(at-risk for HF)，B期为心衰前期(pre-HF)。强调心衰一级预防对于这两个时期的重要性。

　　C期和D期则分别叫“症状性心衰”和“晚期心衰”。

　　这样的命名清晰、合理，也有利于对各期心衰的理解。

　　心衰的分期

　　3、一级预防：生活方式干预、筛查和药物并重

　　建议保持健康的生活习惯，例如坚持规律身体活动、保持正常体重和健康饮食;高血压患者应根据现有的临床实践指南来控制血压;

　　指南认为2~3 g/d钠摄入，可改善心功能和腿部水肿。此处钠摄入并非“氯化钠”，除食用盐以外，还包括肉类、面食、蔬菜和水果等。

　　建议合并心血管病或心血管高风险的2型糖尿病患者应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)治疗。

　　筛查利钠肽等生物标志物，随后规范管理，有助于预防心衰。

　　LVEF≤40%和心衰前期患者，建议使用ACEI、ARB、基于证据的β阻滞剂、他汀和埋藏式心脏复律除颤器等措施。

　　4、“金三角”+SGLT2i=“新四联”

　　2022版指南指出，对于HFrEF，推荐在“金三角”基础上，新增SGLT2i变为“新四联”。恩格列净和达格列净是一线用药。

　　新四联其他三类药物为：RAS抑制剂(ARNI/ACEI/ARB)、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)。

　　新指南摒弃了“先ACEI/ARB和β阻滞剂、后MRA”的步骤，强调尽快给予“新四联”。

　　指南提出ARNI作为RAS抑制剂的首选药物，给出了1类推荐，A级证据，代表了ARNI成为一线药物。选择的次序为先ARNI，后ACEI，最后ARB。

　　对于MRA，摒弃了2013年AHA指南关于LVEF<35%的限制。对于eGFR>30 ml/min/1.73 m2且血钾<5 mmol/L的HFrEF可以常规应用。

　　利尿剂应以袢利尿剂为主。合用噻嗪类利尿剂虽可以增加钠排泄，但易造成电解质紊乱和死亡风险。

　　5、HFmrEF：首选SGLT2i

　　对于HFmrEF，指南新推荐用SGLT2i治疗，且为2a类推荐，而ARNI、ACEI、ARB、MRA和β阻滞剂的推荐级别较低，为2b类推荐。

　　6、HFpEF：新推荐三类药物

　　对于HFpEF，指南新推荐三类药物治疗，其中SGLT2i为2a类推荐，MRA和ARNi为2b类推荐。

　　新指南还更新了此前的几项建议，包括合并高血压的患者血压应控制达标，管理房颤可改善症状，可考虑使用ARB，避免常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂。

　　除了上述4类药物，HFpEF患者需要时还可应用利尿剂(1类推荐)。

　　7、HFimpEF：继续按HFrEF治疗

　　新指南建议，HFimpEF患者应继续接受HFrEF治疗。

　　8、高质量证据干预手段的价值声明

　　新指南针对基于已发表的高质量成本效益研究的干预建议，提出具有效价比的干预建议包括：

　　(1) 既往或当前有症状的慢性HFrEF患者，不能获得ARNI时，使用ACEI或ARB;

　　(2)有症状的慢性HFrEF患者，用ARNI代替ACEI;

　　(3)当前或既往有症状的HFrEF患者，用β阻滞剂治疗;

　　(4)NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、有症状的HFrEF患者，用MRA治疗;

　　(5)NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的非裔美国患者，在ACEI或ARB、β阻滞剂和MRA治疗基础上，联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯;

　　(6)在心原性猝死一级预防中，植入埋藏式心脏复律除颤器，尤其是根据患者的合并症负担和功能状态，认为其死于室性心律失常的风险高而非心律失常性死亡风险低时;

　　(7)LVEF≤35%、窦性心律、QRS波≥150 ms的左束支传导阻滞、接受指南指导的药物治疗但NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级或可轻微活动Ⅳ级的患者，接受心脏再同步化治疗。

　　经济价值中等的干预建议包括：

　　(1)有症状的慢性HFrEF患者，用SGLT2i治疗;

　　(2)在指南指导的药物治疗下的D期(晚期)心衰患者，接受心脏移植。

　　9、LVEF>40%时诊断心衰：要有充盈压增加的证据

　　新指南强调，当LVEF>40%时，有充盈压增加的支持性证据对于心衰的诊断非常重要。

　　当LVEF为41%~49%(射血分数轻度降低)或≥50%(射血分数保留)时，需要有自发或可诱发左室充盈压升高的证据来确诊心衰。可通过无创(例如利钠肽、舒张功能的影像学评估)或有创检查(例如血流动力学检测)评估充盈压。

　　10、晚期心衰：应转诊至心衰专业团队

　　对于希望延长生存期的晚期心衰患者，应转诊至心衰专业团队。评估终末期心衰治疗手段(左心室辅助装置、心脏移植等)的适用性，并在与患者治疗目标一致的情况下采用姑息治疗，包括姑息性使用正性肌力药物。

　　11、其他

　　新指南还对心脏淀粉样变的治疗推荐进行了更新，同时针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、房颤、冠心病、恶性肿瘤的心衰患者的管理作出了建议。

　　来源：

　　2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, Apr 01, 2022.