新冠感染高峰将至，医疗系统如何应对？

　　未来一至两个月内，全国多地将陆续迎来新冠感染高峰，对卫生系统，尤其是医院急诊、发热门诊，将产生不小的考验。那么医院能否通过管理措施优化，尽可能降低患者剧增带来的接诊压力?如果医护人员感染新冠，救治资源能否及时补充?感染者又是否一定要带病返岗?

　　为此，本文参考了美国疾病预防与控制中心(CDC)、美国职业安全与健康管理局(OSHA)，以及新西兰政府的官网，梳理美、新两国在疫情高峰期的应急管理措施，提炼出以下重点。

患者分流：设置新冠病区，启用AIIR

　　为防止医护人员感染新冠，以致人手短缺，医院首先应做好新冠患者的分流工作，尽可能避免因患者走动造成院内传播。

　　根据新西兰政府发布的《急症护理医院新冠感染防控指南》(以下简称“指南”)，医院应对患者分组，即令感染同种传染病的患者同处一地。所处区域可以是一间多床房、病房的部分区域或整间病房。若确定划设新冠患者病区，则该病区与非新冠患者病区必须存在物理分界，必须具备新风系统。新冠病区必须拥有独立的出入口，不得与其他诊区之间存在通路。病区内必须配置必要设备，最好不要邻近脆弱患者病区。可以考虑使用便携式新风系统，以增加公共空间的通风。如有条件，可以考虑降低新冠病区的患者密度(比如隔床安置患者)。

　　新冠病区若置于诊室内，则应避开高人流区域，标识应清晰，且应位于安全区域，以便医护人员穿脱个人防护设备。如有可能，仅安排有能力穿脱个人防护设备的医护人员进入新冠病区工作。

　　应对无急性呼吸道感染且无新冠流行病学风险的患者、有急性呼吸道感染但无新冠流行病学风险的患者、疑似或确诊新冠患者或其家庭密接，建议采取阶梯式的防护措施，以避免常规、飞沫、空气传播。图片来源：新西兰政府《急症护理医院新冠感染防控指南》。

　　《指南》强调，必须限制患者擅自离开新冠病区;病区必须配置新冠患者专用浴室。此外，对新冠病区的清洁频率必须更高，且清洁人员应有能力穿脱适当的个人防护设备。

　　同样，美国职业安全与健康管理局在对医护人员和医疗机构制定的相关操作指南中，也提出了类似的新冠病区做法。

　　该局指出，可进行适当施工，保护医护人员、患者、探视人员免受新冠感染。措施包括：

　　1. 在分诊区设置物理屏障或隔板，以引导患者;

　　2. 在半私密区域使用帘子分隔患者;

　　3. 启用通风良好的空气传播感染隔离室(airborne infection isolation room，AIIR)。AIIR 须为负压单人病房，每小时须换气至少 6 次(针对既有建筑)或 12 次(针对新建或翻新建筑)。

　　若医疗机构配有AIIR，可将新冠疑似或确诊病例安置其中。为新冠疑似或确诊病例开展产生气溶胶的操作时，应在AIIR中进行。应确保病房的空气直接排至户外的无人区域(即不可排至行人通道、休息区或其他工作或探视人员可能聚集或经过的区域)，如排入空气循环系统，需经过高效微粒过滤网(high-efficiency particulate arrestance，HEPA)过滤。

　　若医疗机构未配备AIIR，则用单人间隔离病患。如果条件允许，负压病房优于普通的检查室或病房。病房门应保持关闭。若无法提供AIIR和/或检查室空间有限，可用隔离帐篷或其他便携式管控设备来安置病人。应确保病房的空气直接排至户外的无人区域，如排入空气循环系统，需经过HEPA过滤。

　　在某些情况下，患者必须由新冠病区转至其他病区。对此，新西兰《急症护理医院新冠感染防控指南》提出以下几点措施：

　　1. 每家医院都必须具备从急诊部延伸至整个院区的患者转运通道;

　　2. 患者的转运必须仅限于必要用途。接收患者的科室或病房工作人员应被告知，患者确诊或疑似患有新冠;

　　3. 转运前必须穿戴干净的个人防护设备，转运完成后必须脱去;

　　4. 为进行传播源控制，患者进行病区间转运时，在可以忍耐的条件下必须佩戴医用口罩，不得在公共区域停留。

医护管理：做好个人防护，增强技能培训

　　对医护人员本身来说，做好个人防护，避免感染新冠，无疑是第一要务。

　　对此，美国职业安全与健康管理局为医护人员提出三点安全工作守则：

　　1. 应在远离新冠疑似或确诊病例的区域完成尽可能多的任务(例如，不要停留在隔离区内记录病情;又如，当医护人员无需亲自到场时，使用闭路电视系统与隔离区的患者沟通);

　　2. 工作时，应遵循“先洁净区再污染区”的原则(即先接触清洁的身体部位或表面，再接触不洁或污染严重的区域)，并减少接触污染物的机会(如调整眼镜位置、揉擦鼻子，或先用手套接触新冠疑似或确诊患者及其污染或可能污染过的表面后，再触摸面部)。此外，避免使用已被污染的手套进行不必要的环境表面(如电灯开关和门把手)接触，以防接触污染。

　　3. 完成工作和/或除去个人防护设备时，院内工作人员必须先彻底洗净双手，在此之前应避免用手触摸脸部，包括眼鼻嘴部。

　　对于医疗废物产生的污染及可能造成的传播，医院方面应高度重视。该局指出，必须确保院内系统能够完成以下工作：

　　1. 区分洁净区域(比如穿戴个人防护设备的区域)与可能受污染的区域(比如脱去个人防护设备的区域);

　　2. 处理废物和其他可能具有传染性的材料;

　　3. 清洁、消杀、维护可重复利用设备及个人防护设备。

　　新西兰《急症护理医院新冠感染防控指南》也指出，具有传染性的医疗废物和管制废物应按照医院的感染防控指南处置;频繁使用个人防护设备，可能会产生大量废物，所以要确保定期清理废物，避免垃圾箱满溢;用过的个人防护设备可以考虑作为管制废物，但医院必须确认，管制废物在清洁堆填区处置。

　　除个人防护外，为避免医护人员集体感染新冠，造成人员短缺，医院应加强相关技能培训，适当减少某些操作的在场人数。

　　美国职业安全与健康管理局指出，应限制进入新冠病区的人员数量。这可能需要对医护人员进行适当的个人防护设备操作培训，以便他们能够直接提供家政、餐食等服务，减少相关人员进入隔离区的需求。此外，在开展产生气溶胶的操作时，也应尽量减少在场人员的数量。

　　医护工作感染风险程度表。其中提到，对疑似或确诊新冠患者开展产生气溶胶的操作，以及为疑似或确诊新冠患者采集或处理样本，风险极高。图片来源：美国职业安全与健康管理局官网。

极限措施：启用备选护理机构，医护人员“带阳”复工

　　在极端情况下，许多医护人员感染，造成医院的接诊能力受到影响。此时如何应对?

　　美国疾控中心官网发布“缓解医护人员短缺的策略”，介绍了“平战结合”的一系列方案，在常规策略之余，制定应急措施及危机应对策略，以资补充。

　　常规策略如下：

　　1. 确保医护人员达到新冠疫苗接种要求。如不适用，则鼓励接种官方建议剂次的疫苗;

　　2. 了解正常的人员配备需求，明确正常情况下保障安全工作环境及患者护理所需的最少人员数量;

　　3. 了解新冠疫情在当地的流行病学相关指标，如社区传播情况;

　　4. 必要时，与当地医疗保健联盟及联邦、州和地方公共卫生合作机构保持沟通，确定额外的医护人员资源。例如，额外雇佣医护人员、返聘医护人员、录用学生或志愿者。

　　医疗机构及相关负责人如预计人员将出现短缺，则采用应急措施，为缓解人员短缺问题做好规划及准备。主要措施包括：

　　1. 调整工作时间表，额外雇佣医护人员，将特定医护人员调至患者护理岗;

　　2. 取消所有非必要手续及探视。调动这些岗位的医护人员，支援其他患者护理活动。各医疗机构要确保这些医护人员接受适当的指导和培训，以便他们在陌生的病区开展工作;

　　3. 着力解决妨碍医护人员到岗的社会因素，例如通勤因素和住房因素(特别是一些医护人员，与潜在疾病患者或老年人同居，所以需要在屋内与其他成员保持距离);

　　4. 确认增补医护人员;

　　5. 适当情况下，要求医护人员推迟休假，但做出该决定前，应考虑到休假对心理健康的益处，而且要考虑到医护人员自身承担的监护责任;

　　6. 制定区域协调方案，确认指定的医疗机构，或是医护人员配备充足的备用护理场所，专门用于护理新冠患者。

　　已经出现人员短缺时，医疗机构及相关负责人(会同人力资源、职业卫生服务机构)可能需要实施危机应对策略，从而继续提供患者护理。主要措施如下：

　　1. 实施区域协调方案，将新冠患者转移到指定的医疗机构或是人员配备充足的备用护理场所;

　　2. 如果采取其他缓解措施后仍存在人员短缺，最不济的方式是，即使医护人员疑似或确认感染新冠，只要他们身体状况良好且愿意工作，即便未完全达到复工标准，也要考虑允许他们返回工作岗位。

　　具体而言，若要求医护人员感染后复工，首先应确保他们已安全度过发病期。

　　美疾控中心指出，允许身体状况良好、且有意愿返岗的阳性医护人员按以下方式复工——

　　对于症状轻至中度，且未达到免疫功能中至重度受损的医护人员，应满足以下条件：

　　1. 距首次出现症状至少已过去5天;

　　2. 在未使用退烧药的情况下，距上次发烧至少已过去24小时;

　　3. 咳嗽、气短等症状有所改善;

　　对于感染全程无症状，且未达到免疫功能中至重度受损的医护人员，应满足以下条件：

　　1. 距首次病毒检测呈阳性之日起至少已过去5天。

　　轻症定义：产生新冠肺炎的各种迹象或症状(包括发烧、咳嗽、咽痛、不适、头痛、肌肉疼痛)，但不伴随气短、呼吸困难或异常胸部影像;中症定义：根据临床评估或影像分析，证明存在下呼吸道疾病，且在海平面条件下，吸入室内空气时的氧饱和度大于等于94%。图片来源：美国疾病控制与预防中心官网。

　　此外，如果医护人员被要求复工时未完全达到感染结束的标准(即转阴)，应限制他们接触免疫功能中至重度受损的患者(如器官移植者、血液肿瘤科患者)，且医疗机构应按以下优先级安排他们的工作：

　　1. 若工作尚未完成，允许疑似或确诊感染新冠的医护人员在不与他人(如患者或其他医护人员)接触的情况下开展工作，如提供远程医疗服务;

　　2. 允许确诊感染新冠的医护人员仅为新冠患者提供直接护理，最好是在疾病分组的条件下;

　　3. 允许确诊感染新冠的医护人员仅为新冠疑似病例提供直接护理;

　　4. 在万不得已的情况下，允许确诊新冠的医护人员为非疑似或确诊病例提供直接护理。若考虑采用该方式，应明确其仅为过渡手段，而长期策略应避免疑似感染新冠的医护人员服务未感染患者。

　　美疾控中心强调，复工医护人员应严格遵守所有建议采用的防控措施(如佩戴口罩或尺寸适合的面罩)，这一点至关重要。

　　(本文由陆念颀编译)