肾盂肾炎反复发作方用银翘散合八正散加减

　　肾盂肾炎，包括急性与慢性两种。急性肾盂肾炎是因细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所致的急性化脓性疾病，其临床特点包括泌尿系统表现和全身感染症状。慢性肾盂肾炎是指致病微生物感染引起的慢性炎症，主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴浩然认为，急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎急性发作临床上常有发热、尿频或尿急的共性症状，很难截然分开;而且急性肾盂肾炎反复发作，忽视治疗或治疗不及时，也可能形成慢性肾盂肾炎。所以，中医将二者纳入辨证论治的整体框架之中，不作过细的区分，更加符合临床实际。

　　柴浩然治疗肾盂肾炎，注意病证结合，强调病因治疗，以清利湿热贯穿始终，突出阶段性辨证论治特色，颇有独到之处。现将其治疗经验介绍如下。

　　分阶段治疗

　　急性发作阶段急性发作阶段多为急性肾盂肾炎初期和慢性肾盂肾炎急性发作，以突然发作的尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿或血尿，并伴恶寒发热，甚或寒战高热、周身不适、倦怠乏力、头痛头晕等为临床特征。柴浩然认为，此阶段病机虽以下焦湿热、毒邪内蕴肾与膀胱为主，但其发病又与受寒劳累、感受外邪密切相关。所以，急性发作阶段的治疗，在突出清利湿热的前提下，应及早地解除表证、祛散外邪，这是提高疗效、防止迁延或转成慢性肾盂肾炎的关键。

　　《伤寒论》云：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”明确提出淋家禁用汗法。本病急性发作阶段能否解表祛邪?柴浩然认为应从三个方面加以认识。一是“淋家”指素患小便淋涩疼痛之人，因反复发作，导致肾阴受损、膀胱蕴热，误汗更能伤阴助热、迫血妄行，导致发生血尿。如慢性肾盂肾炎，经久不愈，虽有表证，但阴伤热蕴，亦应慎用汗法，而急性肾盂肾炎初期便可灵活掌握，不能一刀切。二是“不可发汗”，仲景汗法多为辛温发汗之法，而后世辛凉宣泄、解表透邪之法与之不同，则不受此限。三是在清利湿热的前提下，复用辛凉宣泄、解表透邪之品，非但无害，反有相得益彰之功。

　　那本病急性发作阶段，如何清利湿热、解表祛邪以标本兼顾呢?柴浩然的治疗经验为：急性发作阶段症见尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿等，证属热淋者，以八正散为清热利湿的基本方;上症又见肉眼血尿，证属血淋者，以小蓟饮子为清热凉血、通淋止血的基本方。然后根据兼夹表证的轻重与不同证型，分别选用相应的解表方药与之相合，增强其解表祛邪的针对性。一般来说，表证见恶寒发热、周身不舒、头痛乏力、苔薄黄、脉浮数者，多选用银翘散合八正散或小蓟饮子加减;有时为避辛温解表之品，银翘散中可去荆芥穗;若为血淋，亦可将荆芥穗改用荆芥炭，金银花改用银花炭，意取解表与止血双功。表证见寒战高热、无汗身疼、舌苔白腻、脉浮而数者，常选用新加香薷饮合八正散或小蓟饮子。表证见寒热往来、头晕乏力、口苦咽干、不思饮食、苔薄黄微腻、脉弦滑而数者，则用小柴胡汤合八正散或小蓟饮子。

　　此外，对于下焦湿热较轻、寒热表证不甚明显，但受凉遇冷者，亦应考虑解表祛邪，柴浩然用自拟经验方治之：香薷6g，白茅根30g，白术9g，丝瓜络30g，竹茹15g，金银花或银花炭15g，荷叶15g，生甘草6g。此方较平，清透与渗利兼顾。

　　非急性发作阶段非急性发作阶段多为急性肾盂肾炎尿路刺激症状缓解，寒热表证消失，或慢性肾盂肾炎反复发作，经久不愈，临床表现有小便淋漓涩痛不适、腰酸困痛、精神倦怠、时轻时重、尿菌尚未转阴、或时见隐性血尿等症。此阶段由于下焦湿热蕴结，未能廓清，或因下焦湿热久羁，肾阴受损，形成下焦湿热羁留、肾阴日见损伤的虚实夹杂证候。对此，柴浩然认为，根据下焦湿热与肾阴受损的因果关系，权衡二者的主次轻重，是本阶段辨证论治的核心。

　　急性肾盂肾炎经治至非急性发作阶段，应以清利湿热为主，暂不益肾养阴，意在邪去阴自复。此时用药宜甘寒清热，淡渗利湿，既避苦寒清热之品，又不用过度分利渗泄之药。柴浩然常用自拟经验方：丝瓜络60g，晚蚕沙30g，明知母9g，川黄柏9g，冬瓜皮45g，五爪龙(系高粱之根茎，甘淡性平，有利水渗湿之功)30g，白茯苓30g，白通草9g，白茅根45g，赤小豆30g，甘草6g。

　　慢性肾盂肾炎反复发作属非急性发作阶段，因下焦湿热久羁，肾阴受损，此时若单纯清利湿热，唯恐苦寒渗利更伤肾阴;如单纯益肾养阴，又虑阴凝腻滞流连湿热之邪，故宜在甘寒清热、淡渗利湿的同时，兼顾益肾养阴。柴浩然常用自拟经验方：鲜白茅根120g，嫩丝瓜30g，生薏苡仁30g，西瓜翠衣30g，滑石粉6g，川黄柏6g，晚蚕沙9g，白通草9g，怀牛膝15g，路路通9g，银花炭30g，生甘草9g，炒黑豆30g。

　　慢性肾盂肾炎经久不愈，湿热羁留难去，肾阴日益受损，以致正虚邪恋，阴伤及血。此宜清利湿热与滋阴凉血并重，在选药组方时，应注意滋阴而不腻涩，坚阴又不碍中，清络固血，甘淡渗利，以作清本探源之治。柴浩然常用自拟经验方：鱼腥草30g，旱莲草9g，马尾连9g，女贞子9g，丝瓜络24g，明知母9g，川黄柏6g，穿心莲9g，鲜白茅根60g，白通草9g，牡丹皮9g，藕节15g，生甘草6g。

　　一般来说，非急性发作阶段的病程较长，湿热之邪很难速去，肾阴受损不能立复。以上三方针对此特点，均用白茅根、丝瓜络(二者鲜用更佳)，既清利湿热，又柔养肾阴，且兼清络止血，为一举多得之佳品。余如冬瓜皮、茯苓、通草、蚕沙、滑石、生薏苡仁等清利湿热药，皆为甘寒渗利、药性平和之品;旱莲草、女贞子、怀牛膝等养阴滋阴药，亦非质地厚腻、阴凝敛邪之品，故长期守方服用，略事化裁，可收祛邪务尽之功。

　　恢复阶段急、慢性肾盂肾炎，经治尿菌转阴，脓尿消失，自觉症状或轻或无，即属于恢复阶段。由于本病治疗时间较长，以致进入恢复期后，患者产生厌药情绪，放松饮食起居调慎，忽视善后治疗，致使部分患者病情复发。柴浩然认为，恢复阶段尽管尿菌转阴，脓尿消失，但并不完全等于彻底治愈。此时还应加强善后治疗与生活调理以巩固疗效，防止死灰复燃。柴浩然根据本病的病因与体质情况，主张恢复阶段以益肾养阴为主，兼顾清利湿热，以固本善后。其常用知柏地黄丸，或在此方基础上加味：熟地黄120g，净萸肉60g(有时改用女贞子)，怀山药60g，茯苓60g，牡丹皮60g，明知母60g，川黄柏60g，泽泻60g，怀牛膝60g，车前子60g，生白术30g。共为细末，炼蜜为丸，每服9g，1日3次，空腹开水送服。

　　典型医案

　　案1胡某，女，37岁，干部，1992年9月18日初诊。3天前淋雨受凉后突然畏寒发热，周身不舒，头痛腰痛，同时出现尿频、尿急、尿痛。查体：体温38.4℃，肾区叩痛。小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉浮滑而数。尿常规：蛋白(+)，白细胞(+++)，红细胞少许。

　　诊断：急性肾盂肾炎(下焦湿热，毒邪内蕴，兼夹风热表证)。

　　方用银翘散合八正散加减：金银花24g，连翘15g，薄荷9g，竹叶9g，牛蒡子6g，荆芥穗6g，芦根15g，木通9g，车前子9g，萹蓄9g，瞿麦9g，滑石9g，大黄6g，栀子9g，甘草6g。2剂，水煎服。

　　9月21日二诊：药后恶寒发热消失，头痛腰痛减轻，尿路刺激症状明显减轻，舌无变化，脉变滑数，治宜甘寒清热，淡渗利湿。处方：鲜白茅根120g，丝瓜络30g，晚蚕沙15g，明知母9g，川黄柏6g，冬瓜皮45g，白通草9g，赤小豆30g，白茯苓24g，滑石9g，路路通9g，甘草6g。12剂，每日1剂，水煎空腹服。

　　10月5日三诊：自觉症状基本消失，尿常规：蛋白(-)，白细胞(-)。改为益肾养阴，清利湿热。处方：生地黄15g，女贞子12g，山药12g，白茯苓12g，牡丹皮9g，建泽泻6g，知母9g，黄柏6g，麦冬12g，丝瓜络30g，白茅根30g，赤小豆30g。10剂，隔日1剂，水煎服。

　　半年后随访，痊愈，未再复发。

　　案2刘某，女，33岁，干部，1987年7月13日初诊。患者3年前曾突发寒战高热，伴尿频、尿急、尿痛等症状，被某医院诊断为急性肾盂肾炎，用抗生素后减轻，后因治疗不彻底，反复发作，又经多方治疗未收显效。刻下：小便频而量少，尿后有未尽之感，尿色混浊，时有涩痛，或带有血珠，腰部酸痛，午后头晕，舌质红，苔薄微黄，脉濡细而数。

　　诊断：慢性肾盂肾炎(下焦蓄积湿热，时久肾阴复损)。

　　治法：益肾滋阴，清利湿热，兼以清络止血。

　　处方：鲜白茅根120g，嫩丝瓜30g，生薏苡仁30g，西瓜翠衣30g，滑石粉6g，川黄柏6g，晚蚕沙9g，白通草9g，怀牛膝15g，路路通9g，银花炭30g，生甘草9g，炒黑豆30g。10剂，水煎服。

　　8月16日二诊：上方服至10剂时，小便畅利，尿频、尿痛、尿血消失，尿色淡黄而清，精神转佳，余症均有减轻。为巩固疗效，改用知柏地黄丸加味：熟地黄120g，净萸肉60g，怀山药60g，茯苓60g，牡丹皮60g，明知母60g，川黄柏60g，泽泻60g，怀牛膝60g，车前子60g，生白术30g。共为细末，炼蜜为丸，每次9g，每日3次，饭前白开水送下。

　　1年后因他病来诊，谓病愈未再复发。(柴瑞霁 山西省运城市中心医院)