2021NICE慢性肾脏病的评估和管理指南发布，5分钟速览（下）

　　2021年8月，英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE)发布了慢性肾脏病的评估和管理指南，内容涵盖了慢性肾脏病(CKD)患者或者存在慢性肾脏病风险患者的护理和治疗，目的是预防或延缓疾病进展，减少并发症和心血管疾病风险，还涉及了慢性肾脏病相关贫血和高磷血症的管理。

　　本文整理了指南的下半部分，主要集中在CKD的治疗，及其并发症的管理。

　　一 CKD的药物治疗

　　1 血压目标

　　①对于尿ACR<70mg/mmol的成年CKD患者，其收缩压应<140mmHg(目标范围：120-139mmHg)，舒张压应<90mmHg(2021新增);

　　②对于尿ACR≥70mg/mmol的成年CKD患者，其收缩压应<130mmHg(目标范围：120-129mmHg)，舒张压应<80mmHg(2021新增);

　　③对于尿ACR≥70mg/mmol的儿童和青少年CKD患者，其收缩压应控制在身高的第50百分位以下(2021新增)。

　　2 药物治疗

　　对于高血压、尿ACR<30mg/mmol的成人CKD患者需启动药物治疗(2021年修订)。

　　①对于尿ACR>30mg/mmol的成人、儿童、青少年CKD患者，需接受血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的治疗，剂量滴定至患者可耐受的最高许可剂量(2021新增);

　　②对于尿ACR≥30mg/mmol、且合并糖尿病的成人、儿童、青少年CKD患者，需接受ARB或ACEI治疗，剂量滴定至患者可耐受的最高许可剂量(2021新增);

　　对于合并2型糖尿病的CKD患者，有以下情况则推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)与ACEI或ARB联合治疗(2021新增)：

　　√尿ACR>30mg/mmol和符合药品说明书(eGFR阈值)

　　√根据患者机体情况和估算肾小球滤过率(eGFR)情况进行相关剂量调整。

　　对于未合并糖尿病(1型或2型)的患者而言，若尿ACR≥70mg/mmol，请参考肾脏学评估，并提供ARB或ACEI，剂量滴定至患者可耐受的最高许可剂量;

　　若尿ACR>30，<70mg/mmol的CKD患者出现了eGFR下降或尿ACR值增高，则需进行专家会诊(2021新增)。

　　对于特殊患者(如孕妇)的用药方案，需开展专家会诊(2021新增)。

　　3 申诉血管紧张素系统拮抗剂

　　不要同时使用2种肾素血管紧张素系统(RAAS)抑制剂对成人CKD患者进行治疗，此外，在使用RAAS抑制剂前，需测量血钾水平，并评估eGFR。在开始RAAS抑制剂治疗后的1-2周以及每次调整剂量时，都应该进行血钾和eGFR的检测。

　　RAAS抑制剂不适用于血钾>5.0mmol/L的成人CKD患者。

　　注意：

　　①若发现患者合用其他药物可致高钾血症，则应更频繁的监测血钾水平;

　　②对于使用RAAS抑制剂的成人CKD患者，若血钾水平>6.0mmol/L，则需立即停止RAAS抑制剂治疗，并纠正高血钾;

　　③若使用RAAS抑制剂的成人CKD患者，其eGFR较基线下降<25%或肌酐水平<30%则不需要调整RAAS抑制剂的剂量。

　　④若患者eGFR较基线下降≥25%或肌酐≥30%，则需要调查肾功能恶化的其他原因，如用药(非甾体抗炎药)或血容量下降等;若以上原因不是导致肾功能下降的原因，则停止或减少RAAS抑制剂。

　　二 贫血管理

　　1 贫血与肾性贫血

　　成人、年轻人和儿童的CKD患者，若血红蛋白(Hb)水平下降到110g/L以下或出现贫血症状(如疲倦、气短、嗜睡和心悸)则可被诊断为贫血。

　　若患者的eGFR>60ml/min/1.73㎡，则贫血原因或与肾脏疾病无关;

　　若患者eGFR在30-60 ml/min/1.73㎡之间，则贫血原因或与肾脏疾病相关，但需全面检测;

　　若患者eGFR<30ml/min/1.73㎡，则贫血通常与肾脏疾病相关。

　　2 血清铁水平

　　对于CKD患者，需每3个月测量一次血清铁水平，而血液透析患者则是每1-3个月检测一次。

　　不能仅使用转铁蛋白饱和度或血清铁蛋白水平来评估CKD贫血患者的缺铁状态;

　　对于CKD贫血患者，不能使用仅使用红细胞生成素水平来诊断或治疗贫血。

　　3 贫血治疗前注意事项

　　治疗开始前需注意：

　　①不要以处方的形式推荐CKD贫血患者使用维生素C、叶酸或肉碱作为营养补充剂;

　　②不能使用雄性激素来治疗CKD贫血;

　　③若患者有甲状腺功能亢进，则需改善甲状腺功能亢进，这将有助于贫血治疗;

　　④若患者缺铁，则应先纠正缺铁状况，再使用促红细胞生成素(ESA)。但是，血清铁蛋白水平不应超过800mg/L。为防止这种情况，当血清铁蛋白的水平>500mg/L时需定期监测。

　　4 ESAs的选择

　　患者使用何种ESAs以及使用剂量则需考虑以下情况：

　　①患者群体(是否为透析患者);

　　②用药途径(可否耐受注射);

　　③可否长期随访;

　　④患者生活方式和接受治疗的程度;

　　⑤疗效(例如，皮下给药与静脉给药的比较，或长效制剂与短效制剂的比较);

　　⑥药品费用。

　　当使用短效ESAs时，需注意，皮下注射的剂量比静脉注射剂量更低。

　　使用ESAs后，需使Hb增长速率保持在10-20g/L/月之间，并使成人CKD患者Hb水平维持在100-120g/L之间。

　　5 ESAs治疗期间的血清铁水平

　　在ESAs治疗期间需要关注患者的血清铁水平，从以下3个方面进行监测：

　　①低色度红细胞百分比低于6%(血清铁蛋白大于800mg/L除外);

　　②网织红细胞计数或同等检查高于29 pg(除非血清铁蛋白高于800mg/L除外);

　　③转铁蛋白饱和水平高于20%，血清铁蛋白水平高于100mg/L(血清铁蛋白高于800mg/L除外)。

　　6 监测频率

　　①铁

　　静脉注射铁剂后1周内不进行铁水平检测;

　　每1-3个月进行一次铁水平检测，以防止铁水平过高。

　　②Hb

　　ESAs初始治疗期，每2-4周检测一次Hb;

　　ESAs维持治疗期，每1-3个月检测一次Hb;

　　ESAs剂量调整后，需更频繁检测Hb。

　　7 ESAs耐药性

　　排除了其他原因，确诊CKD患者对ESAs产生了耐药性后，还是需要使患者Hb水平尽量保持在正常水平范围内。可使用ESAs剂量增大，或输血治疗。

　　三 CKD 4-5期患者的血磷管理

　　不论CKD 4-5期患者是否使用磷结合剂，其食谱需与医师、营养师共同制定。

　　对患有4或5期CKD和高磷血症的成人提供磷结合剂以控制血清磷酸盐水平。

　　如果醋酸钙无适应症(例如，由于高钙血症或低血清甲状旁腺激素水平)或不能耐受，则提供Sevelamer(2021新增)。

　　若不能使用醋酸钙或Sevelamer，则考虑蔗糖氧化铁或碳酸钙(2021新增)。

　　如果其他磷酸盐结合剂不能使用，那么对于CKD 4期或5期成人患者，只考虑使用碳酸镧。

　　四 CKD的其他并发症

　　1 CKD骨病

　　①不定期补充维生素D或可预防CKD骨病;

　　②提供胆钙化醇或麦角钙化醇，可治疗CKD患者的维生素D缺乏;

　　③若补充维生素D后，CKD骨病症状依然存在，且eGFR<30ml/min/1.73㎡，则需向患者提供α骨化醇或骨化三醇。

　　④需定期检测患者的血钙水平、α骨化醇和骨化三醇水平。

　　2 代谢性酸中毒

　　对于同时有以下2种情况的代谢性酸中毒成人CKD患者，可使用碳酸氢盐进行治疗

　　①eGFR<30ml/min/1.73㎡;

　　②血清碳酸氢盐浓度小于20 mmol/L。

　　NICE指南的上半部分，主要集中在CKD的筛查、高风险人群、CKD的分类、监测频率、CKD进展的定义、风险评估和转诊建议。

　　参考文献：

　　1. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease: assessment and management. NICE. 25 August 2021.