亚低温脑保护中国专家共识

　　作者：LittleAxe

　　亚低温作为一种有效的脑保护方法已经应用于重症颅脑损伤、心脏手术及心肺复苏后患者的治疗中。

　　虽然国外已有亚低温脑保护的相关指南、草案或者建议，但国内相关内容尚不完善。为此，中国相关专家学组参考国内外相关指南，结合我国的实际情况制定了《亚低温脑保护中国专家共识》，旨在促进患者脑神经功能的康复，以期指导临床工作。1.低温脑保护的定义与分类低温脑保护为通过人工物理的方法降低患者全身体温或者局部脑温，进而降低脑氧耗、促进脑功能恢复的一种治疗方法。目前国际上将低温划分为：轻度低温(33～35℃)、中度低温(28～32℃)、深低温(17～27℃)、超深低温(4～16℃)。其中轻度低温和中度低温归属亚低温，临床应用最为普遍。多数研究表明，33℃ 是亚低温治疗最合适的温度，对缺血损伤保护效果最佳。深低温只应用于特殊患者(如主动脉狭窄或者主动脉夹层)，与亚低温相比，深低温的相关并发症也更多、更加严重。因此，本共识主要探讨亚低温脑保护的范畴。2.亚低温脑保护作用机制亚低温可以有效改善脑功能预后，具有显著的脑保护作用。亚低温治疗的原理是利用具有中枢神经系统抑制作用的药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温减少脑耗氧量和能量代谢，从而降低颅脑损伤患者的颅内压。其作用机制为：(1)降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。(3)抑制兴奋性氨基酸的释放，降低神经毒性作用。

　　(4)抑制一氧化氮合酶的活性，减少一氧化氮终产物的产生，减少神经元死亡。(5)减少 Ca 2+内流，阻断钙对神经元的毒性作用。(6)抑制氧自由基的产生，促进氧自由基的清除。(7)抑制参与即刻早期基因 c-fos 的表达。⑧减少炎性因子的释放，抑制神经元凋亡。3.亚低温脑保护适用人群

　　亚低温具有显著的神经保护作用，而且无明显不良反应，适用于心脏外科体外循环术中的脑保护、脑灌注压下降相关的颅脑损伤、CPR 后脑病、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤(创伤性颅脑损伤、广泛脑挫裂伤出血后脑水肿、颅脑损伤、急性癫痫持续状态等)、缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、各种高热状态(中枢性高热病、高热惊厥、脑炎)等。

　　亚低温脑保护无绝对禁忌证，但年老体弱、生命体征不平稳者酌情采用。4.亚低温脑保护方法

　　目前，亚低温脑保护方法主要包括全身体表降温、血管内降温以及局部降温等。

　　(1)体表降温：常规使用冰袋、冰帽。可用毛巾包裹冰袋，置于头部和大血管体表部位，该方法简单、易行，但不推荐使用冰水浸浴或冰屑(特殊紧急条件下除外，例如野战创伤不具备医疗条件下)。推荐使用降温毯以及亚低温治疗仪等可控电子化降温设备实施靶向目标降温。(2)血管内降温：静脉输液法：30 min 内静脉输注 4℃ 晶体液(等渗林格液，30 mL/kg);对于心功能较差或容量负荷过重的患者需谨慎使用。体外循环法：建立体表血管通路(股动静脉建立循环)， 经体外循环机变温器或者体外膜肺氧合(ECMO)进行降温，该方法效果最显著，但创伤较大，需全身肝素化;对于脑出血患者不建议使用，其可增加出血面积以及出血量。血管内热交换法(将闭合的冷盐水循环管路置入静脉系统内进行降温)：与体表降温、复温相比，血管内降温、复温更加迅速、均匀，温差小，对血流动力学影响小。(3)局部降温：选择性头部降温应用于临床已很长时间，但由于设备的限制以及临床疗效较差曾一度被否定。近年来，选择性头部降温设备重新得到认可，对其疗效尚需进一步评价。5.亚低温治疗时机

　　亚低温治疗开始于缺氧缺血原发损伤阶段，持续到整个继发性损伤阶段。亚低温治疗越早、降温速度越快，其治疗效果越好。

　　脑缺氧耐受时限只有 5 min，故应尽早实施亚低温治疗策略，建议颅脑损伤后 6 h 内开始亚低温治疗;由于各种原因超过 6 h 未能启动亚低温治疗者，也应在条件满足后尽早开始实施。亚低温治疗持续时间超过 48 h 能降低创伤性颅脑损伤患者的病死率。6.亚低温治疗持续时间

　　对于颅脑损伤患者，短期(24～48 h)的亚低温治疗难以获得较好的临床效果，建议此类患者亚低温治疗时间应至少维持 3～5 d;

　　亚低温开始的 24～48 h 更易引起颅内压反跳，应积极观察病情变化并采取对症处理措施。7.复温时机

　　由于疾病的不同以及患者间的差异，很难确定复温时机的定量参考指标，应充分考虑原发病的控制情况、患者状态以及生命体征等。

　　一般来说，患者清醒、病情稳定后即可考虑开始复温。8.复温方法

　　(1)低温后被动复温：逐渐自然复温。

　　(2)低温后主动复温：外源性复温可采用温暖毛毯、热水袋、水毯等。内源性复温方法为输注温热液体(成人)或使用体外循环等血液变温设备。(3)复温注意事项：避免过快复温，应缓慢持续复温，防止出现反弹性高温，以免加重颅脑损伤。推荐每 4～6 h 复温 1℃，12～24 h 内将温度(肛温)恢复至 36～37℃。复温过程中适当给予镇静、肌松药物，预防肌颤导致的颅内压增高。9.亚低温的并发症

　　亚低温治疗中可能产生一些并发症，主要包括：

　　肌颤、免疫功能低下、呼吸道感染、褥疮、心律失常〔心动过缓、室性期前收缩(早搏)、心室纤颤等〕、循环不稳定(低血压)、反跳性颅内压增高、凝血功能障碍(低凝和出血倾向)、电解质紊乱(高钠、低钾、低镁、低氯、低钙等)。理论上讲，温度越低，脑保护效果越明显，副作用也越明显。由于达到目标亚低温所需要的时间相对较长，且对大脑局部温度的监测存在困难。因此，设置的温度应综合考虑脑保护作用和低温的不良反应，推荐采用靶向目标温度管理策略。10.亚低温的监测及护理

　　(1)体温监测：保持肛温在 33～35℃。监测呼吸、有创动脉压、心率、血氧等生命体征的变化。

　　(2)脑电图监测：推荐间断或持续应用(特别使用肌松剂时)，监测癫痫的发生。躯体感觉诱发电位(SSEP)对评估缺氧缺血性脑病预后具有重要的参考价值。(3)脑氧饱和度监测：评估脑氧供和脑氧耗。(4)其他：血红蛋白是携氧载体，保证血细胞比容(HCT)>0.24 以维持充足的氧供和氧输送。定期进行血气分析(温度校正)，保持电解质平衡和内环境稳定。亚低温诱导和维持阶段，血清 K+ 建议保持在 3.0～3.5 mmol/L，以防止复温时离子反跳造成的高钾血症和心律失常。(5)基础护理：注意有无寒战，物理降温时避免低温冻伤。此外，卧床患者容易出现各种合并症，切实做好皮肤护理，防止压疮的发生;观察患者有无腹胀、便秘等胃肠道症状，及时对症处理。11.心脏体外循环术后高热、清醒延迟或意识障碍患者的低温管理高热会增加机体氧耗，影响神经系统结局，故应妥善处理术后因感染等各种因素导致的高热。值得注意的是，心脏术后患者常合并血流动力学障碍、器官功能损伤以及凝血功能障碍，不恰当的低温治疗可能会加重病情，故应谨慎评估并确定最佳的靶向目标温度管理策略。脑局部使用冰帽、全身使用亚低温治疗仪或变温水毯，控制核心温度(肛温)在 35℃ 左右，避免引起寒战。适当应用镇静或冬眠疗法，推荐使用右美托咪定、咪达唑仑以及丙泊酚等短效镇静药物。α2 受体激动剂右美托咪定是目前唯一兼镇静与镇痛的药物，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性、无呼吸抑制等药理性质，可减少其他镇静药物以及阿片类的用量，产生可唤醒的、合作的镇静状态，可减少受损脑组织坏死，减轻缺血、再灌注损伤，改善神经功能等。

　　参考文献：中华危重病急救医学【J】2020 年 4 月第 32 卷第 4 期 385-391