高血压合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者血脂管理总结

2021-08-17 09:15:29
白如月
养生

目前我国心血管疾病患病率及死亡率居高不下。高血压是我国心血管疾病首要危险因素，患病人数高达2.45亿，其中41.3%的患者合并血脂异常。

2018年全国人群调查显示，高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高甘油三酯血症的患病率分别为6.9%、8.1%、20.4%和13.8%。但是我国普通人群血脂异常的知晓率、治疗率和控制率极低。在极高危和高危ASCVD人群中，低密度脂蛋白胆固醇达标率均不足10%。因此如何安全有效的控制病人血脂，是每一个临床医生必须面对的问题。

一

高血压合并ASCVD与降脂治疗

高胆固醇血症是高血压患者最常见的并存心血管疾病危险因素，二者并存使心血管疾病风险明显增加。此类患者必须进行降脂治疗，原因主要为以下几点:

1.血液中高水平的胆固醇会增加斑块和动脉粥样硬化形成的风险；降低LDL-C水平可减轻其对血管内皮的损害，使纤维斑块形成风险降低。

2.研究发现血压升高和胆固醇水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险相关；控制血压及血脂水平，能大大降低动脉粥样硬化发病风险，延缓疾病进展。

3.系列随机对照试验(RCT)均证实，随着LDL-C目标水平的大幅下移，进行ASCVD一级和二级预防的患者(其中合并高血压者达40%~80%)心血管事件发生率均显著降低；

4.他汀类药物降低LDLC是防治ASCVD的基石。荟萃分析结果显示，LDLC每降低1.0mmol/L，心血管事件相对危险下降20%，全因死亡风险降低10%；

二

降脂目标的确定

全面评价高血压患者的ASCVD风险是临床预防和治疗ASCVD的前提。应根据伴有的ASCVD疾病或多重危险因素对高血压患者进行ASCVD危险分层，将个体ASCVD风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危。ASCVD危险分层是高血压患者全面治疗的基础。

三

常用降脂药物的分类

(一)、主要降低胆固醇的药物

1.他汀类:代表药阿托伐他汀、洛伐他汀；抑制HMG-COA还原酶，阻碍胆固醇的合成。显著降低血清TC、LDL-C、ApoB，降低TG，轻度升高HDL-C；失代偿性肝硬化或急性期肝功能衰竭患者禁用；ALT，AST升高≥3倍正常值及合并总胆红素升高，应减量或停药；患者有肌肉不适或肌痛，且连续监测肌酸激酶呈进行性升高，应减少他汀剂量或停药；

2.胆固醇吸收抑制剂:代表药依折麦布；抑制胃肠道内胆固醇吸收，降低血清TC、LDL-C、ApoB、TG，轻度升高HDL-C；其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状；禁用于妊娠期和哺乳期。

3.抗氧化剂:代表药普罗替考；阻断脂质过氧化，影响脂蛋白代谢，使LDL容易通过非受体途径被清除；降低TC、LDL-C;常见不良反应为胃肠道反应

4.胆酸螯合剂:代表药考来烯胺；与胆汁酸结合抑制胆汁酸再吸收，阻断胆道内胆汁酸中胆固醇的重吸收；常见不良反应为胃肠道反应、便秘等；异常β脂蛋白血症和TG＞4.5mmol/L绝对禁用。

(二)、主要降低TG的药物

1.贝特类:代表药非诺贝特、吉非罗齐等；通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平；不良反应与他汀类似。

2.烟酸类:代表药烟酸；大剂量是具有降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C水平；最常见的不良反应是颜面潮红；慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风者禁用。

(三)、国外批准新型调脂药物

1.PCSK9抑制剂:通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体的降解，促进LDL-C的清除；该药可使LDL-C降低40%～70%，并可减少心血管事件。

2.载脂蛋白B100合成抑制剂:米泊美生，减少VLDL的生成和分泌，降低LDL-C水平，约25%。

3.微粒体TG转移蛋白抑制剂:洛美他派，主要用于治疗HoFH，可使降低40%。

四

降脂药物如何选择？