2023 CSCO 结直肠癌诊疗指南更新要点全归纳

　　2023 CSCO 指南会上，结直肠癌诊疗指南的新要点解读分三部分进行，分别是：

　　·直肠癌影像诊断 CSCO 指南更新：王屹教授：北京大学人民医院

　　·2023 版 CSCO 结直肠癌指南更新(内科治疗)：袁瑛教授：浙江大学医学院附属第二医院

　　·2023 版 CSCO 结直肠癌指南更新(早期疾病部分)：陈功教授：中山大学肿瘤防治中心

　　以下对三部分内容进行详细汇报：

直肠癌影像诊断 CSCO 指南更新

——王屹 教授 北京大学人民医院

01 结肠癌肝脏转移瘤影像诊断：分期诊断增加肝脏造影增强 MRI（II 级推荐）

02 直肠癌下缘位置标定

　　直肠癌下缘位置与治疗及手术决策密切相关，因此指南更新增加了直肠癌下缘位置，推荐放射科医师进行标注。

03 直肠癌 T 分期: 下段直肠癌的 T 分期统一，并对 T4b 进行了详细解释补充。

04 新增 MRF（直肠系膜筋膜）定义解释。

05 直肠癌 N 分期和引入 TD 概念：

　　直肠癌 N 分期重新进行了定义，将短径 ≥5 mm 作为标准，增加侧方淋巴结概念。另外还增加了 TD(癌结节)概念，推荐放射医师标注。

06 增加 MRI & 安全手术切面附录注释，通过 MRI 测量肿瘤与 MRF 的距离确定安全手术切面。

07 重新设定增加评价直肠癌新辅助治疗效果

08 新增结构化报告建议

2023 版 CSCO 结直肠癌指南更新（内科治疗）

——袁瑛 教授 浙江大学医学院附属第二医院

01 MSI-H/dMMR 患者姑息治疗中 「 双免 」 的推荐

　　姑息一线：III 级推荐(3 类);

　　姑息二线：II 级推荐(2A 类);

　　姑息三线：II 级推荐(2A 类)。

　　更新理由和证据来源 CheckMate 142 研究，该研究数据多次在主流国际学术会议更新。CheckMate 142 研究是一项多中心、开放、非随机、多个队列的Ⅱ期研究，旨在评估纳武利尤单抗单药或纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗 MSI-H mCRC(转移性结直肠癌)的疗效和安全性，主要研究终点为 ORR，次要终点有 DCR、PFS、OS 等。

　　现有数据结果显示，双免治疗在一线和二线的 ORR 为 71% 和 77%，DCR 为 84% 和 81%，PFS 和 OS 也展现出持久的获益。考虑到伊匹木单抗已在国内上市，因此将双免治疗进行了推荐。

02 新增注释对 MSI-H/dMMR 结直肠癌推荐 PD1/L1 种类优先推荐。

　　优先推荐的药物有：帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗和替雷利珠单抗。

　　优先推荐以循证医学证据和国内获批情况如下：

03 姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，不限 RAS 和 BRAF 状态）患者，新增 「 曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗 」（III 级推荐）；

姑息三线治疗中，针对已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS 或 MSI-L/pMMR，不限 RAS 和 BRAF 状态）患者，将 「 曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗 」 从 III 级推荐提升至 II 级推荐。

　　姑息一线治疗的推荐基于 III 期 SOLSTICE 临床研究结果，该研究入组的既往未经治疗的不可切除的转移性结直肠癌患者随机分配到卡培他滨联合贝伐珠单抗 VS. 氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗。

　　研究结果显示，两者疗效相当，中位 PFS 9.4 VS. 9.3 个月。安全性方面，氟尿苷替匹嘧啶组 ≥3 级中性粒细胞减少症发生率较高，需要注意。

　　姑息三线治疗的推荐基于 III 期 SUNLIGHT 研究结果在 ASCO 公布。该研究入组了难治性转移性结直肠癌的三线治疗患者 492 例，随机分配到氟尿苷替匹嘧啶联合贝伐珠单抗组和氟尿苷替匹嘧啶单药治疗组。

　　研究结果显示，联合治疗组优于单药组，中位 OS 分别为 10.8 个月 vs. 7.5 个月(HR 0.61;95%CI：0.49, 0.77;P<0.001)，中位 PFS 分别为 5.6 个月 vs. 2.4 个月(HR 0.44;95%CI：0.36,0.54;P<0.001)。

2023 版 CSCO 结直肠癌指南更新（早期疾病部分）

——陈功 教授 中山大学肿瘤防治中心

一、基于 MMR/MSI 状态制定 M0 结直肠癌术前新辅助治疗策略:

01 cT4bM0 MSI-H 结肠癌，新辅助 IO 正式写进推荐表格

　　多项临床研究证实了 IO 在局部进展期 MSI-H 结直肠癌新辅助治疗地位。其代表 NICHE-2 研究入组了 112 名非转移性 dMMR 结肠癌患者，患者术前 6 周内接受了一剂伊匹木单抗(1 mg/kg)和两剂纳武单抗(3 mg/kg)。

　　共同主要终点是安全性和 3 年无病生存期 (DFS)，次要终点包括主要病理缓解 (MPR) 和病理完全缓解 (pCR)。研究的 DFS 数据尚未报告，但安全性的主要终点已达到，4% 的患者出现 3～4 级免疫相关不良事件，2 名患者出现手术延迟 ≥2 周。

　　从首次给药到手术的中位时间为 5.4 周，99% 的患者出现病理反应，MPR 和 pCR 分别在 95% 和 67% 的患者中达到。在中位随访 13.1 个月后，没有患者出现疾病复发。

02 MSI-H 早期直肠癌 II 级推荐有保肛意愿增加 IO 推荐的注释：

　　对于 dMMR/MSI-H 的患者，可考虑根据 MSKCC 局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究的结果外推，经 MDT 讨论后可考虑先行免疫检查点抑制剂治疗，然后评估是否手术和手术方案。

03 进展期结直肠癌以 MMR/MS 状态进行分层，增加注释：

　　对于 dMMR 患者，可考虑新辅助免疫治疗;对于 pMMR LARC 增加多个小样本研究显示联合 IO 可提高 pCR 的注释。

　　更新理由和证据来源 NCT04165772 研究，该研究是纪念斯隆凯特琳癌症中心开展的一项单臂、单中心 2 期临床研究，II-III 期 dMMR 的直肠癌患者接受 9 个周期的 Dostarlimab 治疗，达到临床完全缓解(cCR)的患者进行随访，non-cCR 患者接受化放疗并根据疗效评估后续是否接受手术。

　　2022 年 ASCO 报道结果惊人，14 名完成 Dostarlimab 治疗的患者全部达到 cCR，后续未接受手术或放化疗，中位随访 12 个月，均未观察到疾病复发，同时未观察到 3-4 级不良事件。同期由徐瑞华教授牵头的 8 周期信迪利单抗用于 dMMR 的直肠癌患者新辅助治疗，实现了 cCR+pCR 患者比率高达 75%。

二、ctDNA 检测 MRD 在结肠癌术后辅助化疗决策的价值：

01 病理学诊断原则增加注释 「s」，描述 ctDNA 检测 MRD 的价值，重点介绍技术方法优缺点

02 术后辅助治疗增加注释 「i」 关于 DMNAMIC 研究 MRD 结果的描述

　　更新理由和证据来源在 2022 年 ASCO 上来自澳大利亚的 DYNAMIC 研究，该研究是首个基于 ctDNA(MRD)结果给予个性化治疗方案的 2 期、多中心、随机对照研究，患者以 2∶1 的比例被随机分组，一组患者根据 ctDNA 结果接受治疗，即 ctDNA 指导管理组;另一组患者进行标准治疗，即标准管理组。

　　在 ctDNA 指导管理组，ctDNA 阳性则接受氟嘧啶单药或含奥沙利铂的联合化疗方案进行辅助化疗，ctDNA 结果阴性则不接受辅助化疗。标准管理组则按照传统标准方式治疗。研究入组人群分析发现 ctDNA 指导组中接受辅助化疗的患者总体较少 (15.3% vs. 27.9%，OR = 2.14，P = 0.002)。

　　研究结果显示，在 ctDNA 指导管理组和标准管理组中，2 年和 3 年无疾病复发患者百分比相似(2 年无复发生存率分别为 93.5% 和 92.4%;3 年无复发生存率分别为 91.7% 和 92.4%(HR，0.96;95% CI，0.51-1.82)。

　　这项试验的结果提示，辅助化疗可能在一个明确的 Ⅱ 期结肠癌患者亚组(即术后可检测到 ctDNA 的患者)中有生存获益。与标准治疗相比，仅对 ctDNA 可检测到的患者进行治疗可降低接受辅助治疗的患者的比例，且不影响无复发生存率。

　　本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肿瘤时间

　　文中所有插图来源：2023 CSCO 结直肠癌诊疗指南更新解读会

　　整理：毛阳;编辑：HUA