随脏腑之性而治

•张仲景随脏腑之性而治体现在遣方用药上就是注重脏腑的上下部位、阴阳属性、功能特性和相互关系。
 
•五脏结构各异，特点不同，功能有别，发病后出现的症状自然千差万别。各脏对药物的性味、饮食的味道、居处的环境也有不同的喜恶，甚至气候和季节变化对具体脏器也有不同的影响。
 
•因脏腑功能失常，其性偏颇，病理产物由然形成，故治疗也要“随其所得”。
 
从张仲景《伤寒杂病论》所谓“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”出发，通过对张仲景理法方药进行分析，认为随脏腑之性而治萌芽于《黄帝内经》，由张仲景明确提出并运用于临床实践。张仲景随脏腑之性而治体现在遣方用药上，就是注重脏腑的上下部位、阴阳属性、功能特性和相互关系。随脏腑之性而治应为“三因制宜”之外的“第四因制宜”。
 
“三因制宜”即因人、因时、因地制宜，作为中医治病的方法论，体现了中医学“近取诸身，远取诸物”，从气候自然到周围环境，再及人体，由外而内，由大到小，由宏观至微观，循序渐进，严谨缜密的思维方式，是整体观念和辨证论治的具体运用，成为中医诊疗疾病之圭臬。诚然，“三因制宜”涉及了具体的人体本身，但对于临床用药的指导略显大而化之，笼统而不具体。事实上，张仲景在《伤寒杂病论》中早就有了比“三因制宜”更深层次的论述，这就是随脏腑之性而治。后世医家也都在自觉不自觉地运用该思想，遗憾的是未明确上升至理论高度。
 
随脏腑之性而治的提出
 
《素问·脏气法时论》认为，人的五脏之气象法于四时，并载明了五脏特性和治疗疾病的药物性味，言：“肝苦急，急食甘以缓之……心苦缓，急食酸以收之……脾苦湿，急食苦以燥之……肺苦气上逆，急食苦以泄之……肾苦燥，急食辛以润之。”又言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之……肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”这可谓随脏腑之性而治的萌芽。
 
张仲景在继承上述思想的基础上，进行了淋漓尽致的阐发和运用，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》谓：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”五脏结构各异，特点不同，功能有别，发病后出现的症状自然千差万别。各脏对药物的性味、饮食的味道、居处的环境也就有不同的喜恶，甚至气候和季节变化对具体脏器也有不同的影响。如果根据五脏不同的生理特点和病理变化满足“其所得”，则能助脏气驱邪，促使疾病向愈，这就是“五脏病各有所得者愈”。反之，如果五脏得到的是其所恶，是其所不喜欢的药味、饮食、气候、环境，甚至颜色，就会损其功能，伤其气机，伐其正气，助其病邪。于是无病之脏可能发病，有病之脏势必加重。这就是“五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”。张仲景于此已明确指出，临床治病必须顺应脏腑之性，远离脏腑之恶，“随其所得”因脏腑之性而治。
 
同时，张仲景还就随脏腑之性而治提出了具体“攻邪”的原则：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”因脏腑功能失常，其性偏颇，病理产物由然形成，故治疗也要“随其所得”。正如尤在泾在《金匮要略心典》中所谓：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪数也。”如口渴之症，若口渴甚，喜凉饮而不解渴，兼见多食善饥，大便偏干，舌红苔黄，脉滑而数，为阳明里热，宜白虎加人参汤清其热；若口渴喜饮，入口则吐，兼见小便不利，苔白脉浮，则为太阳膀胱气化不利，水饮内停，宜五苓散化气行水，通调水道；若出现口渴，小便不利，咳嗽，呕吐，心烦，夜寐不安，舌红少苔，脉浮而细，乃阴伤有热，水气不利，治宜猪苓汤清热滋阴利水。虽然同为口渴症，但由于“所得”的不同，其治疗方法也大异。
 
如何随脏腑之性而治
 
注重脏腑的上下部位
 
《伤寒论》第97条谓：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”讲的是少阳枢机不利，肝胆横逆克伐脾胃之证。肝胆部位较高，脾胃部位在下而脾又主大腹，木乘中土，脾络不和而胃气上逆，故而呕逆腹痛。予小柴胡汤以治之。方取人参、大枣、甘草培补中焦，黄芩、半夏降其逆火，柴胡、生姜升其清阳，以能引肝气上达则木不郁，从胃中清达肝胆之气。因肝胆脾胃脏腑之性而治，故病可瘥。清代医家吴鞠通在《温病条辨》里的论述：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”就是随脏腑之性而治，注重脏腑上下部位的典型代表。
 
注重脏腑本身的阴阳属性
 
对一脏而言，如肝体阴而用阳，藏血谓之阴，疏泄而喜条达功能谓之阳，这不仅体现肝脏阴阳和谐的生理特点，也揭示了肝体得阴柔濡养是其功用刚阳疏达升发的基本保证。在这种阴阳关系中，肝体的阴柔为之基，疏泄条达为之用。张仲景组方治疗肝脏疾病，也不难看到因肝之功能特性而用药的特征。如《伤寒论》治疗厥阴病血虚寒凝的当归四逆汤，以当归、芍药、甘草、大枣补肝之体，而以桂枝、细辛通阳益肝之用，加通草以利血脉，通阴和阳。后世医家对此在治肝方药上有进一步发挥，如《西溪书屋夜话录》中谓：“一法曰补肝阴，地黄、白芍、乌梅；一法曰补肝阳，肉桂、川椒、苁蓉；一法曰补肝血，当归、川断、牛膝、川芎；一法曰补肝气，天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。”
 
注重脏腑的功能特性
 
肺主气而司呼吸，开张收敛有度，保证了人体内外气体的正常交换，维持了生命的存在。故在治疗肺脏疾病时，也必须注意这一功能。体现在具体遣方用药上就是要敛散同施。如射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等类方，皆以辛散之细辛、干姜与酸敛之五味子相伍，干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳，合而用之，既可除痰饮之因，又可治喘咳之证；且干姜、细辛配五味子，一散一收，散不伤正，收不留邪，是互纠偏弊。恰如张锡纯所说，“肺脏具有阖辟之机，治肺之药，过于散则有碍于阖，过于敛则有碍于辟。”三药合用，散中有收，开中有合，敛散结合，标本兼顾，故对寒饮咳喘取效甚捷。他如历代医家治疗用药上之肝柔、肺润、脾运等的侧重，都是对张仲景随脏腑之性而治的活学活用。
 
注重脏腑之间的相互关系
 
对相表里的脏腑而言，如中焦脾胃，脾喜燥恶湿属阴，胃喜润恶燥属阳，脾主升而胃主降。胃为阳土则阴易伤而阳易旺，故临床少有胃阳虚之病证而胃阴不足多发；脾为阴土则阳易损而阴寒多，故临床少有脾阳亢盛而脾气、脾阳虚损之症常见。
 
中焦之治自当以补脾益气、温运脾阳、和胃降逆为法。如半夏泻心汤，以人参、干姜、甘草、大枣补脾助运，半夏和胃降逆，黄芩、黄连燥湿坚阴。全方配伍又为辛开苦降之剂，复其升降之职。再如《金匮要略》里的枳术汤，一以白术健运脾气以升清，一以枳实通降胃腑而泄浊，一升一降，使升降复常，纳运协调，则疾病自消。后世李东垣常常使用柴胡、天麻、羌活、防风等配合枳实、厚朴、泽泻、茯苓、黄连、黄柏，升清阳而鼓舞脾气上行，除湿邪而降泄浊气，理气机而消除阴火，终使升降得宜而恢复机体健康，实为仲景学术的继承和发展。（王振亮  河南中医药大学）