银屑病性剥脱性皮炎常用中医药对

红皮病型银屑病，也称银屑病性剥脱性皮炎，是银屑病中比较严重且容易反复发作的一种亚型，属中医学“火丹疮”“洪烛疮”“红皮”等范畴。本病通常在寻常型银屑病或脓疱型银屑病基础上，因治疗不当（如急性进行期应用刺激性较强药物，或长期大量应用皮质类固醇药物，或应用生物制剂，停药及减量方法不当）所致。表现为在原有皮损基础上出现皮肤潮红，迅速扩大成片，出现全身弥漫性潮红浸润，皮损面积超过身体表面积的90％，仅有少量片状正常皮岛，每日大量脱皮屑，伴有畏寒、发热等，甚至并发心血管疾病或肝肾功能异常。现代医学多采用传统疗法（免疫抑制剂、维A酸类药物）、替代疗法（低剂量纳曲酮、阿普斯特）或生物制剂（肿瘤坏死因子抑制剂、IL-17及其受体拮抗剂、IL-12/IL-23拮抗剂）治疗。
 
上海市名中医顾乃芳从事皮肤科临床工作55年，治疗红皮病型银屑病经验独到。顾乃芳认为此病是在原有银屑病皮损基础上受刺激而加重，诱因有外感风热、脾胃蕴热和药毒之邪侵袭，病机为皮肤受邪，机体正邪抗争剧烈，痰热、湿阻、瘀血等病理因素侵入营血，在气、营之间形成阻碍，使营分邪热闭郁，营热壅遏，而致血热，热邪化火成毒，火毒搏结炽盛，血分阴伤。治疗以凉血解毒、养阴清热为主。顾乃芳临床善用药对治疗此病，效果显著。现总结其经验药对如下，以飨读者。
 
【常用药对】
 
凉血类
 
生地黄、赤芍、牡丹皮生地黄味甘，性寒，有清热凉血，养阴生津之效，既入营血分，清热、凉血、消斑，又入肾经，滋肾阴而降火。《本经逢原》载生地“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”。叶天士云：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”热邪久羁营血，易波及下焦，生地黄可滋补肾阴，又可及时补充津液，防止热邪炽盛，津液耗伤。
 
赤芍味苦，性微寒，归肝经，功在清热凉血、袪瘀止痛、消痈肿、散风热，常用于热在血分，身发斑疹。
 
牡丹皮味苦、辛，性微寒，功在清热凉血、活血散瘀，达木郁而清风，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化脏腑之癥瘕，去血分郁热，化斑止血，还能退虚热。
 
顾乃芳以生地黄、赤芍、牡丹皮三味药为凉血方，此三味药取自《温病条辨》犀角地黄汤，凡血热发斑者用其凉血化瘀。顾乃芳曾用犀角治疗病重患者，但因其珍稀昂贵而逐渐不能用，后用水牛角替代，但水牛角不易煎煮，腥气重，而且部分患者过敏，故而弃用。仅以生地黄、赤芍、牡丹皮三者合用，可加强清营凉血之功，无论是热入营血的实热证还是阴虚发热的虚热证，皆可配伍使用。地黄用量可用30~60g。
 
基于数据挖掘研究红皮病型银屑病的用药规律，结果提示生地黄为治疗该病的核心中药，生地黄、赤芍、牡丹皮是常见的药物组合。生地黄、牡丹皮是各医家治疗血热型银屑病使用频率最高的药对。
 
紫草、茜草《神农本草经》《雷公炮制药性论》均言，紫草味苦，性寒，主心腹邪气，利九窍，通水道。顾乃芳认为紫草凉血燥湿力量最强，寒能清热，苦能燥湿，可用于斑疹透发不畅、痘疹等。
 
茜草味苦，性寒，归肝经，功在凉血止血，活血祛瘀。用于血热所致的各种出血病证以及经闭、伤痛、痹证等。黄元御《玉楸药解》曰：“茜草亦行瘀血，敛新血，吐衄、崩漏、跌打损伤、痔瘘疮疖俱治。”
 
紫草配伍茜草，凉血解毒、消斑敛疮，治疗丘疹基底色红、舌红、热象明显的银屑病等皮疹，首选二者合用清热凉血、燥湿消斑。临床实践及实验研究均已证明紫草治疗银屑病具有较好疗效，是中医临床治疗银屑病之要药。也有研究表明在银屑病血热证常用药中，茜草为优选药物。
 
仙鹤草、地榆仙鹤草味苦、涩，性平，归肺、肝、脾经，功在止血凉血、止痢杀虫。味涩收敛，止血作用佳，广泛用于各种出血之证，如咯血、吐血、尿血、便血、崩漏、劳伤脱力、痈肿、跌打创伤出血。也可用于疮疖痈肿、痔肿、湿痒等症。
 
《玉楸药解》载“地榆味苦，气寒，入足厥阴肝经，泻热清肝，凉营止血”“苦寒沉降，止吐衄便溺，崩漏金疮诸血”。
 
顾乃芳在治疗红皮病型银屑病或寻常型银屑病皮疹鲜红者，常用紫草、茜草、仙鹤草、地榆，选其中两味配伍组合使用。虽然都是凉血止血之剂，紫草、茜草凉血之力更强，适用于治疗皮肤银屑病及湿疹红斑，可以根据病情轻重选择搭配使用。
 
清热解毒类
 
板蓝根、紫花地丁、土茯苓板蓝根味苦，性凉，归心、胃经，功在清热解毒、凉血利咽，治大头瘟毒。紫花地丁味苦、辛，性微寒，归心、肝经，功在清热解毒，治痈疽瘰疬、疔毒恶疮。土茯苓味甘，性平，入肝、胃、肾经，燥土泻湿热。银屑病患者常伴有慢性咽炎，或因上呼吸道感染诱发，亦或因食用牛羊肉、海鲜等发物导致脾胃湿热蕴积，三味药配伍，主要具有清热解毒、凉血利咽、除湿的功效，是治疗银屑病中筑起防御外邪的第一道防线。
 
基于网络药理学研究结果，板蓝根可通过多成分、多靶点、多通路治疗银屑病，其可能是通过HIF-1信号通路、T细胞受体信号通路等发挥对银屑病的治疗作用；土茯苓可能通过作用于IL-17信号通路及肿瘤坏死因子（TNF）信号通路等相关靶点起到治疗银屑病的作用。
 
龙葵、石见穿、蜀羊泉龙葵味甘苦，性大寒，功在祛皮肤风热、攻疮毒。石见穿味苦、辛，性平，归肺、大肠经，治肝炎、赤白带、痈肿、瘰疬，具有活血化瘀、清热利湿、散结消肿的功效。蜀羊泉味甘，性寒，归肝、胃经，功在清热利湿、解毒消肿、抗癌。三味中药均为苦寒之品，皆可清热解毒抗肿瘤，顾乃芳将三者合用，作为一组药对治疗银屑病，有调节免疫的功效。
 
石上柏、半枝莲石上柏味甘、微苦、涩，性凉，归肺、肝经，《全国中草药汇编》载其“清热解毒，抗癌止血”，主治癌症、肺热咳嗽、咽喉肿痛、目赤肿痛、湿热黄疸、乳腺痈肿等。
 
半枝莲味苦、性凉，归肺、肝、肾经，《中华本草》载“清热、解毒、散瘀、止血、定痛”。消热毒，治痈、疔、黄疸、喉痛、吐血、咯血等。
 
从脏腑辨证角度看，肺主皮毛，皮肤红斑为肺热壅滞的症状，顾乃芳常将石上柏、半枝莲配伍使用，以清肺热、解瘀毒，改善皮肤红斑热毒状态。
 
根据文献研究，国医大师禤国维曾高频次使用石上柏治疗银屑病。而半枝莲能治疗银屑病血热证，其机制可能是通过降低血清中TNF-α、VEGF水平来实现的。
 
白花蛇舌草、鹿衔草、蛇莓白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，归胃、大肠、小肠经。具有清热、利湿、解毒的功效，现代科学研究表明其有双相免疫调节作用，可用于炎症和肿瘤。鹿衔草味苦、平，归肝、肾经，能补虚益肾、祛风除湿、活血调经。蛇莓味甘、苦，性寒，有毒，功在清热凉血、消肿解毒，可治疗咽喉肿痛、蛇虫咬伤、咳嗽吐血。三药合用，一方面清热解毒，另一方面可调节免疫，用于治疗热毒明显、皮疹色红的银屑病。
 
研究证实，白花蛇舌草对银屑病有显著临床治疗效果，能调整机体免疫功能状态，降低患者外周血CD8+T细胞水平、CD4+/CD8+水平、IL-8水平，从而起到治疗银屑病的作用。针对蛇莓与白英的配伍研究表明，蛇莓配白英治疗银屑病有多靶点、多途径、多通路的特点。其生物学机制可能与有机酸结合、核受体活性、细胞因子活性、细胞因子受体结合等生物过程及VEGF信号通路、IL-17信号通路、EGFR-TKIs相关通路等相关。
 
在红皮病型银屑病的治疗中，顾乃芳常用清热解毒法，因为银屑病患者表皮基底层角质形成细胞增殖加速，角化过度，具有肿瘤特性，辨证为血热，顾乃芳多选既能清热解毒又能抗肿瘤的中药药对，不仅能消除炎症，还能调节免疫，可改善全身皮肤炎症状态，使大片红斑明显变淡、变薄，皮屑逐渐减少。
 
养阴清热类
 
天冬、麦冬、玉竹、石斛、芦根天冬味甘、苦，性凉，归肺、肾经，功在清肺降火、滋阴润燥。麦冬味甘、微苦，性微寒，功在润肺养阴、益胃生津、清心除烦。玉竹味甘，性平，归肺、胃经，功在滋阴润肺、生津养胃。石斛养胃生津、滋阴除热。芦根清热生津、止呕除烦。五味药组方，补肺、胃、肾乃至全身阴液，可以滋阴润肤。顾乃芳常用此药对治疗红皮型银屑病发作期内热津伤或银屑病缓解期皮肤干燥脱屑、阴液受损。此药对有多种用法，一种是加入银屑病煎药配方中，一起煎服；也可将五味草药另煎服，代茶饮；喜用颗粒剂者，也可用五味药的颗粒剂，晨起冲服。
 
清虚热类
 
知母、黄柏知母味苦，性寒，入肾经。《雷公炮制药性解》曰：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。”功在清热泻火、滋阴润燥，适用于阴虚火旺或阴虚消渴。黄柏味苦，性寒，入肾、膀胱、大肠经，功在清热燥湿、泻火解毒、退虚热，适用于湿热内盛或热毒炽盛之证。知母、黄柏常相须为用，配入养阴药中，如大补阴丸、知柏地黄丸等。
 
龟甲、鳖甲龟甲味咸，性平，入心、脾、肝三经。《雷公炮制药性解》言其“主阴虚不足，骨蒸劳热，症瘕疟痃”“其补阴也甚捷”，有滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心的功效。鳖甲味咸，性平，归肝经，功在滋阴潜阳、软坚散结。二药合用，滋阴之力尤效。临床报道也见运用含鳖甲方剂治疗红皮型银屑病。
 
牡蒿、银柴胡、地骨皮牡蒿味苦，性寒，入肝、胆、肾经，退虚热、凉血、解暑。银柴胡味甘，性微寒，功在清热凉血、退骨蒸潮热、和胃生津。二者可用于治疗皮肤充血、潮红、毛细血管扩张或光敏性皮炎。地骨皮味苦，性寒，入肺、肾二经，功在除热清肺、凉血凉骨。三药合用，可清泻肺热，肺主皮毛，热去则肺气清肃，皮肤之热邪也随之清除。
 
顾乃芳曾治疗多例红皮型银屑病患者，患者全身皮肤大面积潮红或暗红，层层脱屑，既怕冷又怕热，瘙痒，疼痛，证属热毒入血、血燥伤阴。治以凉血解毒、滋阴增液。若仅清热凉血，则有苦寒化燥之弊，反而更易伤阴耗血；若仅滋阴养血润燥，恐敛邪使血热难解。顾乃芳在清热凉血解毒的基础上给予大剂量滋阴增液之品，如天冬、麦冬、石斛、玉竹、芦根、北沙参等滋润肌肤，如阴虚内热严重者，用大补阴丸加减，攻补兼施以治之，2周后即可见效，1个月症状即可缓解，皮肤潮红、脱屑减轻，随后减用清热凉血药，改为清虚热药。治疗2个月后，皮肤基本能恢复常色，转为有部分散在斑块皮疹的寻常型银屑病。继续治疗，部分患者皮疹可以大部分或全部消退。
 
【验案举例】
 
稽某，女，33岁，2023年4月20日初诊。主诉：皮肤散在红斑鳞屑10余年，全身红皮痒痛2个月。患者曾因皮肤散在红斑鳞屑被医院诊断为寻常型银屑病，间断性应用激素药膏10余年，但仍有斑片状皮疹难以消退。2021年12月5日起在当地医院应用拓咨（IL-13单抗，80mg/支）注射治疗。起始每2周1次，用药第3次皮疹消退，恢复正常。3个月后每月1次，疗效稳定。2022年12月新冠阳性后暂停用药1次。2023年2月初全身又出现点滴型红斑鳞屑，2月7日重新开始用拓咨注射，1周后全身皮肤发红发烫、发痒，伴畏寒。继续每2周注射1次，共注射4次，无效，且皮疹逐步加重，发展至双腿红肿、疼痛，不能落地。遂停用拓咨，来本院就诊。刻下：全身皮肤潮红、干燥、瘙痒，纳差，大便黏滞。舌红，苔腻，脉细。体检：躯干四肢大面积潮红、红斑、肿胀、干燥、脱屑，可见小部分正常皮岛。
 
诊断：西医诊断为红皮病型银屑病，中医诊断为白疕（热毒发斑）。
 
治法：凉血解毒，养阴清热。
 
处方：地黄18g，赤芍9g，牡丹皮9g，板兰根9g，紫花地丁15g，土茯苓30g，龙葵15g，石见穿15g，蜀羊泉15g，茜草10g，地榆15g，白花蛇舌草15g，鹿衔草15g，蛇莓15g，知母9g，黄柏6g，炙龟甲15g，炙鳖甲15g。42剂，水煎服，每日2次。天冬10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，芦根10g。42剂，颗粒剂，每日晨起空腹冲服。开塞露加尿素混合外涂。
 
6月1日二诊：诉药后皮疹较前明显好转。全身红皮颜色变淡，肿胀减轻。守上方去知母、黄柏，42剂。续服颗粒剂同前，42剂。知柏地黄丸，8粒，每日3次，口服。
 
7月13日三诊：皮疹进一步好转，红皮逐渐消退。双下肢肿胀明显减轻。躯干、手臂少许红斑，腰臀部、双下肢大片淡红斑鳞屑。守上方去紫花地丁、板蓝根，加青蒿、银柴胡、地骨皮，42剂。续服颗粒剂同前，42剂。知柏地黄丸，8粒，每日3次，口服。
 
8月24日四诊：红皮基本消退，近日咽喉干，略活动即多汗、疲乏。手臂、躯干皮肤恢复正常，下肢仍有淡红色点滴型皮疹。守上方草药去青蒿、银柴胡、地骨皮，加玄参10g、天冬10g、麦冬10g、玉竹10g、石斛10g、芦根10g、糯稻根15g，42剂。继续服用知柏地黄丸。停用颗粒剂。
 
10月26日五诊：患者续服中药至今。皮疹大部分消退，仅余双小腿数枚点滴型红斑，色淡屑薄。疲乏明显减轻，汗出减少，能正常散步和进行轻体力活动，情绪佳。守上方去龟甲、鳖甲、糯稻根，42剂。继续服用知柏地黄丸。
 
按《外科正宗》言：“外之症则必根于其内也。”在论治中，顾乃芳从整体观念出发，内治为主，治病求本。红皮病型银屑病与体内热毒炽盛有关，证属热毒发斑，治以凉血解毒、养阴清热。方中重用凉血解毒之剂，生地、赤芍、牡丹皮，清热凉血化斑，清血中伏热，泻血中伏火；茜草、地榆凉血、活血、散瘀；板蓝根、紫花地丁、土茯苓清热解毒，祛邪以治标实，配伍龙葵、石见穿、白英、白花蛇舌草、鹿衔草、蛇莓加强解毒之效；知母、黄柏、龟甲、鳖甲养阴清热，取大补阴丸之意。佐以天冬、麦冬、玉竹、石斛、芦根养阴润肤。随着症状减轻，逐渐减少清热解毒药，代以清虚热药。进一步好转时，去清虚热药，转为滋阴补肾。
 
临床中顾乃芳重视心理调适。让患者保持积极向上的生活态度、使患者建立战胜疾病的信心是临床疗效的关键因素。（刘闰红 上海泰坤堂东馆中西医结合门诊部  唐烨 上海市中医医院）