划下红线！滥用、倒卖这120个品种将定性为“骗保”（附名单）

2023-05-05 10:28:10
白如月
医院

4月24日，国家医保局、公安部、国家卫健委等多部门联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。随后，一份重点监控品种名单就开始在业内流传。

直到4月28日晚，国家卫健委才算正式公开披露了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》，要求各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为。

这份通知的核心部分，就是罗列出了西药、中成药、中药饮片和高值耗材四大领域各30个、共计120个医保费用排名靠前的产品，要求重点监控。

值得注意的是：检察机关和财政部是今年首次加入打击骗保专项整治行动。今后，上述这些重点药品耗材一旦发生滥用、倒卖，将会按照骗保来进行打击。

只按报销金额排名

不少抗癌药列入监控

120个品种的名单，决定了今后一段时间检查所针对的方向，也决定了不少生产企业的命运。由于是按照医保报销费用来排名的，不少明星药品列在其中。

西药中，名单里的人血白蛋白、头孢噻肟、美罗培南等9款产品是第二批国家重点监控目录之内的品种。另外，本次监控还纳入了抗肿瘤、糖尿病、降血脂的临床常规用药。其中，帕妥珠单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗悉数入围。

这三款药可以算是国内第一批进口的单抗药物，目前已有国产生物类似药上市。按通用名计算，帕妥珠单抗年销售额为28.9亿元，贝伐珠单抗年销售额为53.3亿元，乳腺癌一线治疗药物曲妥珠单抗的年销售额超过65亿元。

不少常用药也被列为监控目标。胰岛素是糖尿病人的常规用药，已经开展了全国集采，一批胰岛素价格大幅降低。本次门冬胰岛素30、甘精胰岛素依然被列入，表明胰岛素市场基础大，全国总花费金额依然十分可观。根据“药融云”的数据显示，这三款降糖药的市场规模约在25亿元左右。

中成药一视同仁，同样列出30种医保报销额度靠前的品种，主要是治疗高血压、糖尿病等慢性病治疗用药。注射用血塞通、丹红注射液、舒血宁注射液等中成药注射剂都曾被各省市列入重点监控目录中。

曾在疫情期间大卖的蓝芩口服液、蒲地蓝消炎口服液、苏黄止咳胶囊的退烧、止咳类常见药物也被纳入重点监控。根据“药融云”的数据显示，上述三款产品虽然年销售规模仅为15亿之内，但销售增长均在10%以上，很容易出现临床不合理使用。

从30个中成药的名单来看，一些品种主要的销售渠道是零售药店。

药店是医保资金的重要出口之一，此前监管药店渠道多是零敲碎打，但今年以来，国家医保局一共曝光过3批涉医保典型案件，其中2批都是药店的问题，涉及20家药店。这似乎预示着下一步，今后医保基金的监管将逐步从医疗机构专项连锁药店。

今年检查力度加大

大数据监控让骗保无处遁形

本次列入重点监控的，还有医疗器械和中药饮片。

一直以来，规范医用耗材的临床合理使用，是各级部门重点监控的目标。在《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中，重点涉及血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域。

根据中纪委的通报：2022年8月，检查组进驻云南省昆明医科大学第二附属医院首日，对钉、棒、融合器等包含脊柱耗材在内的骨科类耗材，以及超声高频外科集成系统与复杂手术特殊刀等产品的基金使用情况，进行“倒查两年半”的检查。

而本次《通知》明确将30种医疗器械产品纳入重点监控的范围，从2023年聚焦的重点领域来看，检查范围和力度还在加大。

由于自身产品的创新性，医疗器械欺诈骗保的现象普遍且隐蔽。

2021年4月，河南省郑州市医保局发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科一年内为患者植入459枚普通椎弓根螺钉，却按照微创型椎弓根螺钉（长尾型）进行收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出174万元。

随后北京前海股骨头医院骨科高值耗材欺诈骗保案被曝光，医保部门开出1.4亿元医保骗保罚单。2022年4月，国家医保局通报对华中科技大学同济医学院附属同济医院在2017年1月-2020年9月期间，存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题。

医院是这些医疗器械骗保发生的主要渠道，而且离不开个别不良医生的作祟，甚至是整个科室、整个医院的共同行为。据《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》显示，2022年全国检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

中药饮片骗保主要是一些高价值的饮片购销不合规，或者一些不能单味支付的饮片被做成了医保支付品种。这些问题在医院中药房、零售药店等都有发生，逐渐成为新的骗保渠道。

本次专项整治行动开始后，涉及这些品种的生产加工企业必然会受到更严峻的市场考验。随着医药行业的问题逐渐曝光，行业更深层次的转变也在酝酿之中。