上海东方肝胆外科医院沈锋教授推动肝癌治疗精细化

　　上海东方肝胆外科医院沈锋教授长期致力于将肝癌的治疗选择和决策推向精细化和个体化。他在大量临床实践的基础上辨析影响疗效问题，通过临床大数据的积累和分析，探索出了用临床病理数据构建个体化的预后预测技术，从而建立起了精细化肝癌治疗决策方法，有效推动了肝癌治疗的进步。他就是海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)沈锋教授。

　　11月3日，在北京举行的何梁何利基金2020年度颁奖大会上，沈锋荣获科学与技术进步奖。

　　肝癌治疗的“马拉松”

　　从“起跑”找问题

　　每一位罹患肝癌的病人，都会问医生：“该怎么办?”

　　从医35年来，沈锋解答了无数次这个问题，也无数次问自己和团队这个问题。

　　我国是肝癌高发的国家，全世界超过一半的肝癌发生在中国。肝癌的病情复杂、恶性程度高，预后差， 被称为“癌中之王”。既往经过几代研究者的不懈努力，外科治疗取得了长足的进步。但是近些年来，疗效的提升似乎遇到难题。

　　如果把治疗的全过程比作马拉松，后半程已经跑得非常快了，但整体速度还是提不上去，那是不是可以找原因?

　　沈锋把眼光投向了“治疗决策”。

　　“每一个病人都是不同的。个体化治疗说起来容易做起来难，需要在某种治疗开始之前就能比较准确地预测到这个病人的疗效。”沈锋坦言。

　　肿瘤是依照“分期治疗”的原则来选择治疗方法的，但这些分期都只能预测到某种治疗可能对某一大类病而实际上同一大类病人，个体与个体之间的疗效的差异也很大。是否能将分期细化，做到预测一小类甚至每一例病人的疗效，这样就可以“对号入座”地选择更合理、有效的治疗。

　　沈锋最先从建立“个体化分期”入手，瞄准的是肝内胆管癌。这种病是肝癌的一个亚型，恶性程度远高于只有手术切除可使部分“合适”的病人延长生命。但哪些是“合适”的病人呢?

　　沈锋团队在对449例手术病人长达10年的随访观察的基础上，对每一例病人的数据进行了核查，对影响预后的每一个因素进行了甄别，建立了国际上首个该病的个体化预后评分，并将其做成列线图。

　　对每个新病人，只要将7个参数输入，就能很方便地计算出其术后生存的概率，帮助医生判断这个病人是否适合手术。这个列线图被国际上称为“中国列线图”。

　　美国肝胆胰协会主席Jarnagin教授高度评价沈锋团队的列线图准确性“最好”、“同样很好地适用于西方病人”。

　　临床研究的目的是为了更好地指导实践。

　　沈锋团队另一项“按照病因不同个体化设计肝内胆管癌手术方案”的研究也被国际15个中心联合验证了正确性。团队施行了国际最大量肝内胆管癌手术，对外科技术进行了不断的改进和创新，术后5年生存率达到了35.2%， 10年生存率达到了8.4%。国内外同行大量引用这一结果，认为其代表了目前该病外科治疗的国际水平。

　　沈锋和他的团队将更多的个体化治疗研究对象定位于肝癌。他们在国际上率先建立早期肝癌、多发性肝癌、复发性肝癌的个体化分期。

　　例如对于多发性肝癌，即病人肝脏上长了几个癌肿，他们改变国际上基于肿瘤分期因素建立肝切除选择做法，独创性地用此类肝癌的发生机制建立个体化分期，可以精确地选择适合手术的病人，使术后5年生存率达到44.7%，研究成果同样得到国际学术界的高度肯定。

　　医疗决策的重要性并不仅仅体现在全部治疗开始前，而是贯穿于癌症治疗的全过程，包括手术后预防复发、复发后的继续治疗等。肝癌术后，超过70%的病人可能在5年内复发，复发防治是肝癌治疗领域的长期、重大疑难问题。

　　在防方面，沈锋团队建立了国际上首个微血管侵犯的个体化预测模型，提出“预测微血管侵犯风险程度选方法”的个体化抗复发策略。外科领域最权威刊物《JAMA外科学》连续发表三项他们在此方面的研究，评价其使肝癌的“术前评估迈出新的一步”。

　　他们还将肝癌标志物与靶向治疗相结合，建立了首个肝切除术后靶向放射免疫抗复发新技术，为抗复发提供新的有效手段。

　　在治疗方面，他们开展了国际唯一一项比较再次切除与微创消融的随机对照研究，发现两种治疗各自的象，首次为该个体化治疗决策提供高等级证据，发表在《柳叶刀胃肠肝病学》和《JAMA肿瘤学》等。

　　怎样回答“我还能活多久”

　　这样迫切的问题

　　在临床研究领域， 沈锋锐意进取， 锋芒尽显。而在诊室， 沈锋则是一位话语温和， 有时候还稍显“啰嗦”的医生——“我再说一遍好吗”“您听明白了吗”是出现频率很高的句子。尤其是对那些年纪大的病人，一句简单的叮嘱也会说很多次。

　　沈锋认为，医疗需要医患协同作战。临床研究解决的是如何用最好的医术和经验确定和实施治疗方案的个方案是否能最大限度实现患者的长远利益，提高生存质量，则牵涉到更多医疗以外的因素。

　　这其中，有人的因素。沈锋研究技术和数据，但从不迷信“数据”。他不仅看肿瘤，还要看人。有一天， 年轻女教师在当地医院检查出肝部有巨大肿瘤，当地医生认为她病情十分严重，已经失去了手术机会。病人到了沈锋。他一面询问病人的情况，一面仔细查看了病人的CT片。

　　他认为，那位医生说的不无道理，但病人自身身体条件还比较好，家属也有积极治疗的意愿。他决定用团队正在研究的“肝动脉栓塞化疗加门静脉栓塞技术”先使肿瘤缩小，正常肝脏的体积增大。

　　一个半月后沈锋亲自主刀。当家属看到那豆瓣形的器械盘中成功切除的肿瘤时，都忍不住热泪盈眶。在治疗下，患者获得了长期存活。

　　疑难肝肿瘤获得成功治疗的病例在沈锋团队时常发生，近年来更多。这其中，也有经济的因素。

　　肝癌患者常常伴随着经济窘迫。“手术需要多少钱”“药多少钱”这样的问题常常被问起，往往问得又详细又这样的病人，沈锋总是一遍一遍地解释，为什么需要手术，为什么需要药物治疗，并帮助他们详细计算手术所需要的费用，以及估算用药怎样组合，花费才能最低。沈锋说：“除了同情，我们研究治疗决策，初心也是的负担。”

　　这其中，还有情感的因素。肝癌不是突然产生的，却往往是突然发现的。有一位46岁的病人诊断出肝癌没有手术的机会了。妻子、儿子、兄弟……一群人陪同前来看病。沈锋检查了解了病情以后，委婉地让患者本人先回避，然后跟家属交代了病情。

　　离开诊室前，妻子在门后默默流泪然后迅速擦干，丈夫则在门外翘首以盼，等一个答案。尽管双方都心知肚明，但是他们都需要时间和空间，去让自己面对这突如其来的灾难，以及学着让自己坚强面对。沈锋以中国人的智慧为他们留出了这样一个情感的缓冲空间。

　　医学不仅是一套博大精深的知识体系，更是一套富含生活哲理和态度的认知体系。每个门诊病人，他基本上都要看十分钟左右，有些要半个多小时，这段时间，他不仅要仔细地判断病情，给出个体化的治疗建议，也要了解的期望。面对“我还能活多久”这样迫切的问题，他虽然不会正面回答，却常常结合大数据与研究结果给患者以安慰。

　　“成为医治者之前，

　　第一个需要被医治的是自己”

　　多年的刻苦钻研与认真实践，为沈锋和他的团队带来了很多荣誉。他们在肝癌治疗决策方面的系统和创新性工作，获得了首届国家科技进步创新团队奖、国家科技进步二等奖、两项上海市科技进步一等奖、一项军队医疗成果一等奖等20余项科技奖励;他牵头国家科技重大专项课题“肝癌的个体化治疗”;在国际权威性学术刊物发表SCI论文近250篇……

　　之所以取得如此丰硕的研究成果，沈锋认为，这与团队的精神内核分不开。“我们的研究是在吴老的谆谆支持下一点一点发展起来的。”沈锋强调说，吴孟超老师言传身教，为推动肝癌临床研究呕心沥血。

　　在沈锋的带领下，团队在患者治疗、随访、临床研究分析等方面做了大量扎实而艰辛的工作。这其中， 沈锋始终以身作则。他经常将研究结果与手术或门诊中间发现的情况相比较，看看结果是不是符合实际，很多数据会自己计算。

　　“我们是一个很小的团队，包括研究生也就十几个人，但是大家都十分努力，始终保持开放的思维，每天下午四五点钟我会习惯上网看下同行们正在做什么，对我们有什么启发，讨论我们自己的研究存在什么问题。一般到凌晨2点左右，我们的邮件都还是通畅的。” 而第二天，他们仍照常查房手术、照顾病人。

　　沈锋是常熟人。江南水乡的细腻与军人的严谨在他身上有着和谐的统一。曾经，在央视《朗读者》节目中，沈锋朗读了张晓风的散文《念你的名字》中的一段话：

　　“事实上，作为一个医者的过程正是一个苦行僧的过程，你需要学多少东西才能免于自己的无知，你要保持怎样的荣誉心才能免于自己的无行，你要几度犹豫才能狠下心拿起解剖刀切开第一具尸体，你要怎样自省才能在千万免于职业性的冷静和无情。在成为一个医治者之前，第一个需要被医治的，应该是我们自己。在一切的给予之前，让我们先成为一个‘拥有’的人。”

　　沈锋站在那里读着，眼圈微红，他的老师——96岁的吴孟超院士站在台上听着，面带慈祥的微笑。这段话，写出了沈锋和无数医者的心声。医路始终充满艰辛，但因为被需要，他们一往无前。

　　更多精彩内容请关注公众号：上海东方肝胆外科医院