三部六病学说 女性生殖系统的三部归属

　　三部六病学说是全国首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘绍武先生多年研习《伤寒论》后提出的新学说。该学说认为，人体可分为表、里、枢(亦称半表半里)3个系统(三部);每部可发生阴阳两种属性的疾病，共六病。目前三部六病学说三部划分的对象主要是呼吸系统、消化系统、心血管系统、泌尿系统等，其他系统论述不多。本文探讨三部六病学说中女性生殖系统的三部归属。

　　1 三部六病学说中的三部划分

　　三部六病学说对三部的划分来源于《伤寒论》，认为太阳病、厥阴病属于表部，少阳病、少阴病属于枢部，阳明病、太阴病属于里部，后来逐步加入解剖学、生理学概念，是一个由病理到生理的过程[1]。

　　三部的划分标准如下：(1)人体中与外界接触的部分和支撑机体的躯壳框架为表部。皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统、外周神经等属于表部范畴。表部的功能是适应环境，并与之发生密切关系，以完成呼吸、运动、体温调节和与外界的信息互换。(2)人体中和饮食物接触的部分为里部。上自口腔，下至肛门，以平滑肌组织为主的管道及胆囊、膀胱等腑系统属于里部范畴。里部的功能是完成水谷和水液的摄取、消化、吸收、排泄。(3)人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾、内分泌腺体等属于枢部范畴。枢部的功能是沟通表里内外[2]。

　　2 女性生殖系统的三部归属

　　探讨女性生殖系统的三部归属，既要遵循三部划分的一般原则，又需兼顾女性生殖系统的生理特点。笔者从以下角度进行分析。

　　2.1 血管走行

　　女性生殖系统包括外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢，血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。卵巢动脉由腹主动脉分出，给卵巢及输卵管供血，最后与子宫动脉上行的卵巢支吻合;子宫动脉由髂内动脉前支分出，分为上下两支，上支给子宫体、卵巢、输卵管供血，下支给宫颈和阴道上部供血，与阴道动脉吻合;阴道动脉由髂内动脉前支分出，给阴道中部及膀胱顶、膀胱颈供血，与子宫动脉的阴道支及阴道内动脉相吻合;阴部内动脉由髂内动脉前支分出，给肛门、会阴、阴唇、阴蒂、阴道下部等处供血。盆腔静脉与各同名动脉伴行，接受相应区域的血流回流，子宫和阴道静脉汇入髂内静脉，右侧卵巢静脉回流入下腔静脉，左侧多终于肾静脉。根据三部划分的原则和动静脉走行分析，卵巢和输卵管的一部分(壶腹部、漏斗部)直接与心脏的大血管相连，当属枢部。

　　2.2 形态结构功能

　　外阴、阴道、子宫和输卵管为中空的管状结构，管腔表面覆盖上皮细胞构成的皮肤、黏膜或内膜，外阴和阴道与身体其他部分一样，寄居着大量的细菌，子宫颈处有黏液栓，在未受孕时允许精子通过。精子是携带遗传信息的外界物质，可一直到达输卵管峡部，与卵细胞结合形成受精卵，受精卵及胎儿对母体而言属于异体物质。因此，外阴、阴道、子宫、输卵管间质部和峡部属于表部。

　　2.3 涉及症状

　　治疗妇科疾病的方剂众多，笔者以《金匮要略》妇人妊娠病、妇人产后病、妇人杂病3篇34个方剂涉及的症状为例进行分析。

　　34个方剂分为两类，一类为外治方，如治疗阴吹的膏发煎、阴中生疮的狼牙汤、治疗带下病的蛇床子散和矾石丸，这些方剂直接作用于病变局部，说明前阴病、带下病病位在表。

　　另一类为内服方。内服方中部分方剂的三部归属已成为共识，如桂枝汤治疗表阴证、小青龙汤治疗表寒实证合里阴证、附子汤治疗枢阴证、小柴胡汤治疗枢部部证、大承气汤治疗里阳证、抵当汤治疗里实证、(三黄)泻心汤治疗里热证。现分析其余方剂，包括桂枝茯苓丸、胶艾汤、当归芍药散、当归散、白术散、当归生姜羊肉汤、枳实芍药散、下瘀血汤、竹叶汤、竹皮大丸、半夏厚朴汤、甘草小麦大枣汤、温经汤、土瓜根散、旋覆花汤、大黄甘遂汤、红蓝花酒、干姜人参半夏丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓散、白头翁加甘草阿胶汤、肾气丸。这些方证涉及以下症状。(1)经、带、胎、产：胎动在脐上、妊娠下血、半产后因续下血都不绝、半产漏下、漏下黑、血不止、(产后)经水不利、带下经水不利、经一月再见、陷经。此类症状直接反映女性生殖系统功能的异常，根据受累脏器涉及卵巢和子宫，归为枢部和表部。(2)肢体：(妊娠)身重、起即头眩、面赤、喘而头痛、手掌烦热。这些症状发于躯壳，属表部。(3)情志：(妊娠)心烦、(产后)烦满不得卧、妇人乳中虚、烦乱、烦热不得卧而反倚息、咽中如有炙脔、喜悲伤欲哭、象如神灵所作、数欠伸。三部六病学说中情志症状属于枢部。(4)小便：妊娠小便难、(妊娠)小便不利、(妊娠)渴、唇口干燥、小便微难而不渴、不得溺。小便由枢部重要脏器肾脏滤过血液形成，是水液代谢的最终产物，与枢部、里部均有关。(5)腹部：妊娠腹中痛、妊娠腹中绞痛、(妊娠)心下毒痛、吐痛、产后腹中绞痛、产后腹痛、产妇腹痛、腹中血气刺痛、腹中诸疾痛、少腹里急、腹满、少腹满痛、少腹满如敦状。肠道属里，所以腹部症状一般属里，但妇科疾病中的腹部症状累及子宫和附件，此处应归为表部和枢部。(6)吐利：妊娠呕吐、(妊娠)不能食饮、呕、(产后)呕逆、产后下利虚极、下利数十日不解。这些症状属里部。(7)寒热：洒淅恶寒、(产后)发热、暮即发热。此类症状三部皆可出现，不宜作为划分依据。

　　综上，女性生殖系统虽跨越枢部和表部，但发生妇科疾病后会累及三部。

　　3 典型病案

　　患者，女，21岁，2010年7月29日初诊。主诉：经期腹痛6年余。患者自6年前月经初潮即出现经期腹部绞痛，得温痛缓，经期5d，月经周期30～35d，末次月经2010年7月22日。月经量中等，色暗红，有血块，纳便眠可，舌质淡，苔薄白，脉弦。中医诊断：痛经(寒凝血瘀证)。处方：当归30g，桂枝、白芍、炙甘草各10g，细辛3g，通草6g，大枣3枚。14剂，每日1剂，嘱患者每次月经前1周服用，月经结束时停服。2010年9月16日二诊：上次经期腹痛明显缓解，继续给予原方14剂，煎服法同前。2010年10月10日三诊：患者经期腹痛基本消失。

　　按语：本案患者经期腹痛，病变部位在子宫，依据女性生殖系统的三部划分方法，病变部位属表部。寒凝胞宫，故患者腹部绞痛，得温痛缓。寒凝经血，故经色暗，有血块。寒凝血瘀，故本证属阴证。三部六病学说中表部阴证的主方是当归四逆汤，该方本用于治疗手足厥寒者，用于痛经亦获良效，可证明寒凝血瘀型痛经也属于表阴证，子宫也属于表部。

　　4 女性生殖系统三部划分的意义

　　三部的概念最初为，凡是和空气直接接触的部分都是表部，凡是和食物相接触并进行消化、吸收、排泄的部分都是里部，介于表里之间的部分是半表半里部(枢部)[3]。其来源于《伤寒论》“表”“里(内)”“无表里”等特殊称谓和对50余个有明显部位特征症状的梳理[4]，是三部的病理轮廓。此后学者们结合临床不断调整，才得到现今的三部概念。新三部概念的先进性体现在不需要依据表里两部定义枢部，既确定了机体大部分脏器的三部归属，又强调了三部之间的沟通与联系。

　　在讨论女性生殖系统的三部归属时，从卵巢、输卵管、子宫、阴道的血管走行和形态结构功能角度分析是依据三部概念进行推演，从症状角度分析是为了反向验证。女性生殖系统属于生理范畴，妇科疾病属于病理范畴，二者不能完全等同。

　　三部六病学说有许多未充分阐释的领域，本文是对三部内涵和外延的补充和证实，以期为其他脏器的三部划分提供思路。中医流派的研究，继承是基础，创新是关键。四大经典是中医流派的源头，创新是在继承基础上的创新，是中医流派、中医学术持续发展的关键[5]。本文是对流派理论创新的一次尝试，希望有助于探索流派创新的新模式。