国医大师刘祖贻：病证结合论治麻木

　　▲刘祖贻 国医大师(1937.7-)

　　刘祖贻，第二届国医大师，湖南省中医药研究院附属医院主任医师。麻木是以局部或全身肌肤、肢体发麻，甚或全然不知痛痒为特征的一类临床常见病症。西医认为麻木可能是由血流受限或神经损伤而引起的各种疾病、紊乱或异常的一种症状，其发病因素多样，病变涉及多个学科。目前西医尚无有效的治疗方法，多采用营养神经和对因对症治疗。

　　刘祖贻认为麻木病在肌肤，根在脏腑，气血亏虚为发病之本，邪滞血脉为发病之标，气虚不运、血虚不荣、邪滞血脉导致气血不通、皮肉经脉失养为其基本病机。其治疗调理气血为要，宜益气养血、活血通经，临床治疗主张病证结合，擅用黄芪桂枝五物汤为基础方加减，取得了很好的临床疗效。现总结介绍如下，以飨同仁。

　　● 气血亏虚为发病之本，邪滞血脉为发病之标

　　中医对麻木的认识流传已久，其病因病机纷繁复杂，从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》，再到现代医学，阐述麻木病因主要包含外感风、寒、湿之邪，以及气虚、血虚、津亏，或内风、痰湿、瘀血、情志等内在致病因素，阻滞经络，营卫之气运行不畅，发为麻木。

　　刘祖贻凭借多年的临床经验，总结麻木的病理机制为“本虚标实”，其中气血亏虚为发病之本，邪滞血脉为发病之标。正如《景岳全书·非风诸证治法》言：“非风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚则麻，血虚则木。”阐明发病关键在于气血亏虚，肌肤失养。此为“不荣则麻”，主要责于气血之本虚。风、寒、湿、热、痰、瘀等诸邪既是麻木发病病因，亦是疾病发展过程中的病理产物。

　　● 气血失调贯穿麻木发生发展始末

　　刘祖贻认为气血失调是肌肤失养、病发麻木的根本原因，且贯穿该病发生发展始终。麻木是由于体虚邪实等多种因素相互夹杂，长久迁延使络脉闭阻，瘀血停留于阴络所致，正如叶天士言：“经主气、络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”，揭示了其病情发展由表入里，从阳络至阴络，布散深入脏腑的演变过程。

　　麻木初期多以外感风寒湿热之邪为主，病位多浅，在皮肤腠理。风寒湿热袭表，卫气宣降失责，营卫不和，皮肤失于温煦而生麻木，或外邪日久郁滞，阻遏筋脉，气血凝滞，经脉失于濡养而生麻木。麻木病久不愈，反之影响气血运化，脏腑经脉失去濡养，加之气血运行迟缓，瘀血内生，阻滞机体，内生痰浊，故见瘀血痰浊相互搏结，闭阻血脉，导致麻木缠绵难愈，病程反复。其病由表入里，由皮肤腠理深入血脉经络，逐至脏腑。故气血的盛衰和循行状态贯穿麻木发生发展始末，且气血辨证可作为麻木辨治的主线。

　　● 治以调理气血为要，宜益气养血、活血通经

　　《医学原理·痹门》指出：“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者，有因血虚无以荣养筋肉，以致经隧凝涩而作麻木者。”阐述了麻木多为气血病变，由气血运行不畅，瘀阻脉络所致，治疗上以益气养血、活血通经为根本治法。

　　▲当归

　　气虚证，中药多用黄芪、大枣等以益气养血;血虚不荣证，药用当归、白芍、川芎、熟地黄等养血活血。黄芪桂枝五物汤中，既有黄芪益气，白芍养血，又有桂枝通经络。刘祖贻认为麻木治疗关键，不可缺少通经络法，即使临床表现并无瘀血征象，然依照麻木发病的病机病位，必有经脉不利、络脉不和，所以临床常加用虫类药或藤类药，如全蝎、地龙、络石藤等以通经活络，并根据病变部位选用不同的引经药，从而提高临床疗效。

　　● 黄芪桂枝五物汤治疗麻木溯源

　　本方最早见于汉·张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”除治疗阴阳俱微之血痹外，黄芪桂枝五物汤亦可用于治疗气血亏虚、营卫失调、血行瘀阻之病证。其病位在表，治以调和营卫、益气养血、舒经通络。

　　方中重用黄芪，补在表之卫气，护卫周身以御邪，司腠理之开阖;桂枝温经通阳，辅助黄芪益气达表而通行气血;白芍和营理血;生姜祛散风邪;大枣补脾益气，调和诸药。五味相合，共奏益气通阳、和营通痹之功。气血通畅，瘀消虚补，温煦肌肤，充养经脉，则麻木自除。

　　● 病证结合施治，以黄芪桂枝五物汤为基础方灵活加减

　　中风后肢体麻木

　　中风后麻木多为半身为主，常与半身不遂相伴，只是半身麻木更缠绵难除。受王清任“气虚血瘀”中风理念启迪，刘祖贻提出中风后半身麻木源于气血亏虚、不能运行肢体气血所致，并指出“治之要诀，在明白气血”。

　　▲黄芪

　　同时，刘祖贻认为中风后麻木不是气虚血瘀一种病机独立存在，而是常与风痰痹阻合并出现，内生痰湿，风相挟痰走窜经络腠理，经脉不通，发为麻木。故治疗上补气活血，兼以息风化痰通络，处方予黄芪桂枝五物汤合涤痰汤加减。药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，陈皮10g，法半夏10g，竹茹10g，胆南星10g，石菖蒲10g，郁金10g，地龙10g，络石藤30g等。

　　糖尿病性周围神经麻木

　　糖尿病归属中医“消渴”病，周围神经病麻木则属于中医“痹症”范畴，本病以气血阴液亏虚为本，脉络涩滞为标。消渴发病日久不治，伤阴耗气，气阴两虚，气虚无力推动周身血液输布，瘀血阻络，经脉失养而发病;阴虚日久，病损及阳，阴阳俱虚，肌肤脉络失于温养，致肢体麻木不仁。《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁”，《素问·血气形志》曰：“经络不通，病生于不仁”，皆言麻木之根本在于气血两虚与经络不畅。

　　临床上，糖尿病性周围神经麻木，在气虚血弱的基础上，常常合并阴虚血瘀，治以益气和营、养阴润燥、活血通脉，处方予黄芪桂枝五物汤合益气养阴通脉汤加减。药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，地龙10g，生地黄30g，山茱萸15g，山药30g，枸杞子30g，鬼箭羽30g，丹参30g，葛根30g等。

　　▲桂枝

　　颈椎病上肢麻木

　　伏案劳损为颈椎病最常见原因，《素问》曰：“劳则气耗”。气行则血行，气耗则血少。血耗则筋脉不荣，则易出现颈椎病表现的上肢麻木和疼痛等症状。另，颈项为足太阳膀胱经循行部位，在气血耗伤状态下，更易受风寒等外邪侵袭，致经气不利、血脉不和。

　　气血不足、营卫失调为内在病因，风寒外邪为外在病因，二者共同作用导致颈椎病肢体麻木，治疗宜益气和营、温经通络，方予黄芪桂枝五物汤合葛桂舒筋饮。药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，葛根30g，桑枝30g，鹿衔草10g，羌活6g，川芎10g，威灵仙30g，露蜂房10g，甘草5g等。

　　腰椎间盘突出症下肢麻木

　　腰椎间盘突出症下肢麻木，常合并有腰腿痛，归属中医“麻木”“痹症”范畴，《杂病源流犀烛·腰脐病源流》论：“腰痛，精气虚而邪客病也”。刘祖贻在多年的临床治疗观察中发现，该病多为慢性起病，病程长，常因长期劳累后诱发，耗伤气血，正气亏虚，或新发外伤后，瘀血阻滞经脉，虚瘀相搏，导致病情反复不愈，损伤肝肾，外邪入侵，继而发病。《景岳全书·腰痛》曰：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也。”可见瘀血既是病理产物，又为致病因素。

　　▲独活

　　由此可知，致病特点多为正虚、外邪、病理产物三者互为因果，气血不足、肝肾亏虚为本虚，瘀血及风寒湿邪为标实，治疗宜益气养血、滋补肝肾、活血通痹，方以黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减。药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，桑寄生30g，独活10g，怀牛膝10g，威灵仙30g，狗脊10g，青风藤15g，寻骨风10g，木瓜15g等。

　　癌症放化疗后手足麻木

　　癌病发生原因多为气血亏虚、气阴不足、瘀毒内结所致。《医林绳墨·痹》中指出：“有所谓不仁者，谓肌肤麻痹，或周身不知痛痒，如绳扎缚初解之状。”其病机多为邪毒内结，不断扩散以耗伤气血，正气内虚，无力御邪，风寒湿热之邪气入侵机体，日久成积，加之放化疗药物的毒性更伤气血、加重毒损，导致肌肤经脉失养失温、痹阻不通，从而发为手足麻木不仁。

　　治疗宜调补气血、解毒散结、温通经脉，方以黄芪桂枝五物汤合参楼扶正解毒方加减。药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，太子参30g，重楼15g，山药30g，石斛15g，薏苡仁30g，臭牡丹15g，白花蛇舌草15g，八月札15g，全蝎3g(后下)，鸡内金30g等。

　　▲重楼

　　功能性麻木

　　功能性麻木又分为生理性麻木和非生理性麻木。生理性麻木是因长时间局部受压引起，当血液循环恢复后麻木可自行消除。非生理性功能性麻木是指实验室检查无异常发现，多因自主神经功能紊乱所致的麻木症，常见于抑郁、焦虑、躯体化障碍等精神类疾病。

　　刘祖贻认为气虚血弱多为中医内在病因病机基础，发病常与情志失调、肝郁气滞关系密切。治疗上调补气血、疏肝解郁，方予黄芪桂枝五物汤合柴胡疏肝散加减。药用：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，制香附10g，百合30g，合欢皮15g，地龙10g等。

　　典型医案

　　患者白某，女，时年51岁。因颈项痛伴左上肢麻木1个月，于2018年5月17日初诊。患者1个月前出现颈项痛，伴左上肢麻木、乏力，不能端碗。经某医院检查，诊为颈椎病，行牵引治疗后无效，故来就诊。症见颈项痛、左手麻木无力，试令其左手拿脉枕，稍起即落;查舌淡、苔白，脉细弱。此气血两虚，不荣经络，同时又因虚致瘀，瘀阻经络不通，疼痛加重。

　　诊断：(气血亏虚，瘀阻经络型)颈痹麻木。

　　治则：益气养血，活血通络。

　　药用黄芪桂枝五物汤合葛桂舒筋饮加减：黄芪30g，桂枝14g，白芍10g，当归15g，葛根30g，三七10g，川芎10g，威灵仙10g，露蜂房10g，甘草10g。7剂，水煎，早晚分服。

　　2018年5月24日二诊：颈痛减轻，左手较前有力，可拾起脉枕。效不更方，予上药14剂。

　　2018年6月15日三诊：颈痛止，手亦有力。续上方14剂，去威灵仙，加党参10g，巩固疗效。

　　按：本案患者以颈肩痛、上肢麻木为主症，可归于痹证、麻木范畴。证因气虚血弱，血行无力，肌肉失于荣养、血瘀痹阻血脉不通。故当于益气养血的同时，通阳解肌，活血通络，养正除积，经脉通畅，则疾病可愈。正如《三因极一病证方论·五痔治法》言：“各补其荣，而通其输，调其虚实，和其逆顺，至筋脉骨肉各得其旺时，病乃已矣。”方中黄芪、当归益气活血相须为用，桂枝加葛根等解肌、温通经脉，佐以活血化痰、通络止痛药。服药7剂则痛缓、上肢麻木减，再服14剂，诸症几无。其方证相合，故取效甚佳。■

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

　　【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2021年11月26日第五版，作者：湖南中医药大学 范少华、李红梅，湖南省中医药研究院附属医院 伍大华、蒋军林、姚婷，国医大师刘祖贻传承工作室 刘芳】