盘点那些拖免疫后腿的行为2：不要害怕咳嗽

2023-05-06 14:18:13
白如月
中医

在盘点那些拖免疫后腿的行为1：发烧的是与非，食与心介绍了感染后盲目退烧的坏处。在日常感染中，除了对发烧的误解，人们对咳嗽也存在很大误解。

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咳嗽是呼吸道感染的另一个常见表现，但也也经常被当作感染严重程度的指标，很多人觉得止咳了就能治疗感染。

与发烧相比，咳嗽的作用更加复杂。

——日常咳嗽几声是最重要的清肺方式

人的肺每天暴露在5000-20000升空气流通交换中，而空气中存在的微生物、微小颗粒、花粉和气体等都可能随着呼吸进入肺。但呼吸道只负责气体交换而不负责营养吸收，就功能而言，肺需要的只是空气中的氧气，这些随着呼吸空气进来的其他成分对肺来说大都是无法预期的“访客”。

人体消化道有自己的入口和出口，吃下去的食物和水只能通过一个方向从上消化道进入下消化道，不能逆行，饮食中不需要的成分大部分可以通过排泄排出去。

那么，呼吸道特别是下呼吸道的肺是怎么排出这些异物的呢？人体当然不会放任这些意外“访客”堆积而影响呼吸。

与消化道的单向性不同，人体的呼吸道类似于一条“双行线”，空气通过（口）鼻进入气道再到肺泡，二氧化碳从肺泡与氧气交换后出来进入气道然后通过（口）鼻排出。

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人体呼吸道表面有大量的黏液，黏液下则有大量长着长长纤毛的上皮细胞，黏液会捕捉异物，纤毛则通过跳动（摆动）推动黏液移动，最终将这些捕获了异物的黏液通过鼻腔排出形成鼻涕，通过咽喉移入消化道，或者通过口腔排出形成痰，而吐痰往往需要咳嗽几声辅助。

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实际上，咳嗽是人体呼吸道的主要排异（排毒）方式，咳嗽能将气管和肺部黏液捕捉到的异物（比如尘埃、花粉、真菌、细菌、病毒等）以80公里/小时以上的速度喷射出去。

健康人每天平均咳嗽11次（1-34次）。咳嗽是清除多余黏液或吸入异物的正常防御过程，有助于保护气管和肺部健康，促进气道正常工作。这种咳嗽一般时间短、次数少，不仅不会让人不适，咳嗽后还会让人感觉舒服很多。

很多人都有过这样的经历：在一个新环境突然吸入了霉菌孢子、灰尘或者花粉后，很快就会流鼻涕、打喷嚏，一两天内还可能咳嗽出一两口浓痰。这些都是人的呼吸道和肺在排出异物，“自我洁净/排毒”的表现。

——咳嗽的生理机制

作为动作表现，咳嗽是一种简单的行为，做起来非常简单，可以是被环境因素诱发，也可以是自己主动咳嗽，多数情况下能通过头脑意识控制，比如在不适合的场合一般也能抑制住咳意。但在生理层面，咳嗽的机制相当复杂。

咳嗽是对气道刺激的生理反应，也是呼吸道的重要防御机制动作。咳嗽是一种类似于疼痛的呼吸道保护性反射，由位于支配肺部的迷走神经感觉神经节中的伤害感受器神经元介导，激活脑干中的中枢咳嗽发生器后引发。

咳嗽开始于刺激咳嗽感受器（位于喉部、食管、气管或支气管等部位），无论是机械的还是化学的，然后是深吸气以增加肺部的空气量和呼气肌的长度。随后是声门非常短暂的闭合，因为胸腔内压力通过呼气肌的等长压缩而增加。声门打开导致短暂的超最大流量，随后呼气流量降低，并且随着每次咳嗽以较低的音量继续进行，气道进行性动态压缩。气道碎片和分泌物在这些气流和纤毛活动的共同作用下移动。咳嗽声的大小是由气道振动的程度决定。

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与外周气道相比，咳嗽的传入受体分布不同，较大的气道具有比化学感受器更多的机械感受器。信号通过迷走神经传播到受皮质调制影响的脑干网络。传出通路包括喉部、呼吸肌和骨盆括约肌。有效的咳嗽取决于完整的喉部、稳定和通畅的气道以及呼吸肌的力量。

咳嗽的黏液和气体来自呼吸道，咳嗽的声音主要是声门闭合引起，咳嗽的强度则与呼吸肌肉和气管内的状态有关。异物刺激喉部可引起干咳/清咳，而剧烈的振动性咳嗽则往往由于气管支气管疾病。

——感染后的急性咳嗽是一种能排毒（病原体）的防御反应

呼吸道感染时，很多人都会咳嗽。这种咳嗽往往由强烈的咳嗽冲动（urge-to-cough）诱发，完全不由自主，不能自己控制。

甲流病毒或者新冠病毒等呼吸道病原体感染后，会在鼻腔展开复制，并逐渐往呼吸道深处扩张。

鼻腔等气道上皮细胞识别到感染信号后会先后启动多种抗感染机制，比如黏膜免疫、先天性免疫、特异性免疫，以及发烧等。

此时气道上皮会分泌更多黏液、免疫分子和神经活性物质，这些物质可能激活咳嗽感受器和痛觉感受器等，增加人的咳嗽敏感性。

而当人体呼吸道管腔内的异物比如病毒或者阵亡的免疫细胞和感染细胞达到一定程度时，这些异物会被黏液捕捉，随着呼吸道上皮纤毛细胞的摆动，黏液逐渐向鼻孔流出，这就是流鼻涕；而当下呼吸道黏液在纤毛作用下移向喉部时，人就会感到喉咙受刺激而发痒，并通过口腔把这些黏液排出去，这就是咳痰。这个状态下的鼻涕和痰都有可能是医学上描述的那种“脓鼻涕”和“脓痰”，事实上主要成分是你自己的参加免疫抗争的白细胞死体，根本不是什么恶心的东西。

所以在呼吸道感染时，人往往会出现流鼻涕、咳嗽、咽喉疼痛和发烧等症状。

从结果来看，咳痰（湿咳，带有痰液的咳嗽）有助于人体排出一部分病毒，减小体内的病毒载量，排出去的病毒自然无法再感染细胞，从而间接保护了人体细胞，减轻了免疫系统的负担。流鼻涕有助于排出上呼吸道病毒，而咳痰则能排出下呼吸道（包括肺）病毒，有助于阻止病毒感染下呼吸道。

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随着免疫系统成功清除病原体，上皮的神经活性物质和黏液产生减少，咳嗽敏感性降低并逐渐恢复正常。这种急性咳嗽也是身体免疫反应的一部分，一般3周内会自行消失（平均时间约18天）。

因此在急性呼吸道感染时，咳嗽能帮助感染者清除病毒，加速恢复。但咳嗽严重时也会引起高度不适，让感染者难受甚至痛苦。

日常生活中，很多人并不了解人的咳嗽机制，甚至不知道自己的身体在努力排出有害的东西，一咳嗽就用止咳药止咳，这种做法虽然能短时内缓解咳嗽不适，而原本应该被排出的东西也无法排出了，不仅可能减少身体的免疫力量，还可能会加重感染症状，拖延康复速度。

——慢性咳嗽需要治疗

如果感染清除后咳嗽还未消失，咳嗽时间超过3周，就需要考虑慢性感染、慢性疾病或者习惯性咳嗽等状况了。此时可能病毒已经被清除，但对于咳嗽反射的敏感性或者心理影响仍然存在；也可能病毒已经造成气管支气管甚至肺部损伤，此时需要医疗帮助才能清除病原体。

慢性咳嗽是一种非常常见的疾病症状，可能在多种疾病时出现，比如慢性阻塞性肺病、哮喘、肺癌、胃食管反流和鼻窦炎等。

这种咳嗽不会自行消失，虽然有可能带来短时缓解，但往往会给咳嗽者带来巨大痛苦，弊大于利，需要通过医疗帮助治疗改善。

——急性咳嗽对于病原体：促进传播感染

呼吸道感染后的急性咳嗽对于咳嗽者来说是一种保护性防御反应，但这种机制也可能被病原体利用，反过来促进病原体传播并感染下一个人。

在漫长的进化过程中，很多病原体进化出了应对咳嗽这种反应的对策。感染者咳出的飞沫中含有大量呼吸道病原体（比如新冠病毒、甲流病毒或者结核杆菌），这些飞沫中的病原体可在空气中形成气溶胶，感染下一个易感者或者被感染者自身吸入加深感染。

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研究发现：很多呼吸道病原体能诱发和（或）增强咳嗽反射。

呼吸道病毒可通过促进炎症和细胞因子释放，增加气道神经递质P物质含量，降低中性内肽酶活性，增加神经受体水平（NK-1）等影响气道上皮细胞；通过降低 M2 毒蕈碱受体表达，感染传入神经（鼻病毒）等方式增加气道传入神经活动敏感性；通过增加白三烯产量和黏液分泌来影响胆碱能通过，引起气道高反应性和支气管收缩。

虽然人们往往更担心带有痰液的湿咳，实际上感染者无论是湿咳还是干咳都会释放出大量看得见和看不见的飞沫，这些飞沫中含有大量病毒，可能感染他人或者进一步感染自己。

很多呼吸道病原体比如鼻病毒和流感病毒可通过刺激气道黏液来诱发咳嗽，进而促进病原体传播。这时的咳嗽往往是带有痰液的湿咳，虽然有助于病毒传染，但也帮助感染者排出了一部分病毒，避免这部分病毒感染下呼吸道。

与其他呼吸道病原体（比如甲流病毒）相比，新冠病毒的一个重要狡猾之处在于：新冠病毒感染诱发的咳嗽主要是干咳，既能促进病毒传播，又废除了人体通过咳痰排出病毒的防御方应。

——对抗咳嗽相关病原体传播的有效方式：戴口罩

大部分人对于咳嗽往往比较警惕，担心咳嗽者咳出的痰液和飞沫中可能存在着流感病毒等病原体。

实际上，除了咳嗽时的较大飞沫，感染者打喷嚏、说话或者唱歌时呼出的飞沫同样能形成气溶胶感染他人。

气溶胶中的病原体不仅能感染他人，也会被感染者吸入后继续感染同一个人。气溶胶中的一些病毒甚至可能直接坐着“呼吸”的飞车，直接进入肺泡感染肺。

也就是说，感染者咳嗽、说话、唱歌、打喷嚏等时释放出的病毒可形成气溶胶，成为重要的传染源感染他人或者自己，对他人和自己均有害。（深入了解可参考严密防护也挡不住病毒？戴口罩对谁好，感染者or未感染者?）

戴口罩毫无疑问能保护未感染的易感者，口罩能减少易感染者接触到的病毒数量，减小感染风险，从而保护易感者。

需要强调的是，戴口罩同样能保护感染者。戴口罩能使感染者咳出的呼吸道飞沫沉积在口罩，溶于较大液滴甚至液体中，所以长时间戴口罩的人往往会觉得鼻子外边的口罩部分有些潮湿或者湿漉漉的。这种含有病毒的液体很难进入气道，更不要说进入肺泡，此时及时更换口罩当然更好。

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——止咳药与安慰剂效应

关于止咳药物有一个特别有趣的现象：有人觉得自己吃咳嗽药效果特别好，吃完很快就不咳了；也有人觉得一点用都没有，吃完照样咳。即便是同样的止咳药，也可能会出现这样两种完全相反的结果。

为什么会出现这样的情况呢，答案可能在于安慰剂效应。

有研究指出：约85%的止咳药疗效属于安慰剂效应。最有效的间接镇咳药是阿片类药物，例如吗啡、可待因或福可待因，但它们会产生副作用，例如嗜睡、恶心、便秘和身体依赖性。

在19世纪可待因类药物出现之前，所有的止咳药效果都可归于安慰剂效应。

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研究发现，好的安慰剂止咳药主要包括以下特征：

味道。最常见的止咳药无疑是止咳糖浆，这些糖浆中往往含有葡萄糖、果糖、麦芽糖、蔗糖以及蜂蜜等甜味物质，天然蜂蜜也能与止咳糖浆产生同样的止咳效果。这主要是因为甜味能增加咳嗽反射的阈值，降低咳嗽敏感性。传统中药甘草的止咳效果也与甘草甜素有关，甘草甜素的甜度是葡萄糖的20-50倍。
冷却、加热和刺痛效应。止咳药中经常添加清凉剂（比如薄荷醇）和温热剂（比如辣椒素），以增加药物的感官影响，并可能增加其安慰剂作用。
粘度。更高的粘度等让药物引起的甜味和温凉等感觉更加持久，所以止咳药一般会添加大量糖、甘油、以及羧甲基纤维素钠和卡波姆等赋形剂，配制成粘性糖浆。
气味。气味具有强大的唤起记忆和影响行为和情绪的能力，大多数止咳药都有药味或薄荷味，这些气味可能会引发记忆并影响安慰剂效应。
信念。对于相信相信止咳药有效的人来说，服药后咳嗽往往会有缓解；但对于不相信止咳药有效的人来说，服用止咳药（可待因类除外）往往无效。

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——心因性咳嗽与压力和焦虑症

咳嗽是一种需要最小意识控制的反射，通过激活外周感觉神经进入迷走神经而发生，迷走神经在孤核和脊髓三叉神经核处向脑干提供输入。呼吸道的病原体异物和黏液等刺激都能诱发咳嗽。

咳嗽反射主要由脑干呼吸区的控制中心介导，同时还受大脑皮层高级神经中枢调节。根据中枢控制机制，咳嗽主要分为三种类型：反射性咳嗽、自主性咳嗽和咳嗽冲动引起的诱发性咳嗽。

反射性和自主性咳嗽都会引发类似的咳嗽运动行为机制。咳嗽产生经过三个协调的阶段：吸气、压缩和呼气。首先是吸气肌收缩（将空气吸入肺部）、声门关闭（产生声门下压力）、声带外展并用力呼气（迫使声门打开）并排出分泌物出去。

咳嗽反射由传入感觉神经纤维（主要是迷走神经的分支），将传入冲动弥散地传递到延髓，到达脑干和脑桥。

其他大脑部分可与延髓咳嗽中枢的正常功能相结合，咳嗽的感觉维度（通常称为咳嗽冲动）编码在大脑的体感区域，而咳嗽刺激强度的中枢意识编码似乎需要在脑岛皮质中进行处理。

传出纤维通过迷走神经、膈神经和脊髓运动神经将来自咳嗽中枢的信号传送到横膈膜、腹壁和肌肉。

人体还存在咳嗽反射的下行抑制回路，可以自愿/有意识地抑制咳嗽，这需要额下回、腹内侧前额叶皮层和岛叶皮质的活动，这些区域也与全身运动抑制有关。

所以咳嗽可以进行有意识的控制，人可以主动咳嗽，也可以在不合适的场合控制住不咳嗽。很多人都有过自己主动咳嗽的经验，这种咳嗽与感冒引起的咳嗽几乎无法区分，不少人也有过在领导讲话时成功压制住咳嗽的经历。

可待因类药物主要是通过抑制延髓咳嗽中枢，抑制气道黏液分泌和纤毛运动来抑制咳嗽。

止咳药的安慰剂效应也从侧面显示了人体对于咳嗽的控制能力，只要相信止咳药有效，往往还真的能止住咳嗽。

心理因素影响咳嗽的最明显例子就是心因性咳嗽，2006年之后多被称为躯体性咳嗽综合征（Somatic Cough Syndrome），与与精神疾病诊断统计手册第 5 版中的术语一致。

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心因性咳嗽的案例在国内外均有报道。这种咳嗽往往没有咳嗽相关的生理异常，而是由心理因素引起，比如压力和焦虑症。

2022年的一项案例报告显示：一位10岁的男孩因持续咳嗽一年多以及右手持续一个月的急性疼痛就诊。尽管在过去一年的时间里服用过抗组胺药、抗生素、镇痛药和止咳药等多种药物，他的症状仍然存在，没有任何改善。

X 射线、计算机断层扫描 (CT)、超声检查 (USG) 等多项放射学检查，以及全血细胞计数 (CBC)、常规痰检查和培养、炎症标志物、过敏斑贴试验和心电图检查等都没有发现异常，提示他的咳嗽没有器质性原因。

询问病史发现他的咳嗽经常与一个因素相连——老师出现。只要老师一出现在教室，他就会咳嗽或者咳嗽加重。心理检测发现这个孩子有焦虑症，在进行了多次认知行为治疗（一种心理咨询干预）后，他的症状明显改善。

其他案例也出现类似情况，各种咳嗽药物治疗无效且检测没有咳嗽相关生异常的人，在进行抗焦虑的心理或者药物治疗后，咳嗽逐渐消失。

食与心温馨总结：咳嗽是人体呼吸道的重要防御和排毒方式。呼吸道黏液能捕捉随着吸气进入人体内的病原体和灰尘等异物，纤毛摆动会将这些异物逐渐往上传送，在相关肌肉（呼吸肌肉、咽喉口腔肌肉）等的协助下将包含异物的黏液咳出去。表面上这只是很寻常的咳痰，实际上则是身体的呼吸道（特别是支气管和肺）在排毒和自我保护。

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日常生活中，人们每天都会咳嗽几声，或把痰液咽下去，让消化道来处理痰液中的异物，或者把痰液吐出来，让其中的异物不能再影响身体。这样的咳嗽虽然很寻常，却对于呼吸道健康非常重要。

呼吸道感染时，人体也会通过咳嗽来排出一部分病原体，防止这些病原体感染下呼吸道，减小免疫系统的负担。但这种排毒机制也能被病原体利用，咳嗽出的病原体可感染下一个人和自己，促进病原体传播。感冒时佩戴口罩能抑制病毒传播感染他人，也能保护自己免受进一步感染。

有些人受不了咳嗽的难受劲或者把咳嗽当成是感染严重程度的标准，一咳嗽就赶紧止咳，这样的做法相当于阻止呼吸道排毒，反而会加重免疫系统负担，可能延长病程，增加下呼吸道感染风险。

因此感冒咳嗽时不需要恐慌，大部分咳嗽会在3周之内不治而愈，自行消失。倘若超过3周，则可能单靠自身免疫和防御已经难以清除病原体时，再考虑借助于医疗帮助。

对于慢性咳嗽，咳嗽只是一种症状表现而不是原因，单纯止咳并不能间接问题，需要配合对应的医药治疗。止咳药（可待因类药物除外）的疗效很大一部分在于安慰剂效应，天然的蜂蜜可发挥与止咳糖浆相当的效果，对于相信止咳药有用的人，服用后能减轻咳嗽，但对于不相信的人，基本没有什么效果。

咳嗽既可能由异物刺激引起，也可能是人有意识或者想要咳嗽，当然也可以主动抑制。有些情况下，咳嗽也可能是压力和焦虑等心理因素影响下的反应，这就是心因性咳嗽。对于心因性咳嗽，止咳药等药物并不能治疗，而针对焦虑状态的心理治疗或抗焦虑药物才能改善。

需要强调的是，在呼吸道感染时，能帮助人排出病原体的有效咳嗽往往是带有痰液的湿咳。大部分呼吸道病毒比如流感病毒或者鼻病毒感染后往往出现湿咳，能让感染者排出一部分病毒，也能促进病毒传播扩散；但是新冠病毒感染往往只引发干咳，这种咳嗽能促进病毒传播扩散，但几乎不能帮助感染者排出病毒。原因主要在于，新冠病毒直接破坏了气道纤毛运送黏液（捕获了病毒）的机制——纤毛清除运动，导致气道黏液无法从下呼吸道往外运输，病毒更容易向下呼吸道感染扩张。