医保改革 信息化建设要注意啥

　　根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(按病种分值付费)改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。相较于传统的医院信息化建设项目，DRG/DIP结算需要大量数据支持和运算，数据来源包括患者在院、出院、编码、上传、结算、清算各个阶段，这对医院信息化建设提出了新的要求。

关注两个核心需求

走出两个常见误区

　　对于DRG/DIP信息系统建设，医院医保办的诉求就是算得准、报得快、分析到位，能够及时发现问题并纠正;而大部分医院的信息部门，对DRG/DIP信息系统的了解还仅停留在基本概念阶段，其核心诉求是让业务部门满意、维护量小、运行稳定。正是因为专业门槛较高，无论是医保办还是信息科，在选择DRG/DIP信息系统建设方案时，往往并不具备专业方面的甄别能力，容易陷入两个误区。

　　一种是迷信局端公司。因为DRG/DIP结算的分组明细和结算单是由医保局端定期下发的，医保局据此向医院进行结算，因此局端公司给人的第一印象往往是权威性强。但实际上，医保局并不允许局端建设公司将分组规则透露给医院，因为这样做等于是将裁判规则直接进行商业销售。此外，大部分地区医保局出于防范风险的原因，不允许局端公司做院端业务。另外，因为局端公司首先是为医保局服务，对医院的诉求，如反馈申诉、特病单议、不合理规则谈判等的支持度远不如院端公司。此外，由于院端业务相比局端更为复杂，局端公司对医院业务往往了解不够，难以很好地指导医院在DRG/DIP运行过程中精准调控，实现医院管理目标。

　　另一种是唯技术论。随着一些人工智能大数据公司入场DRG/DIP信息系统建设，宣传上主打大数据技术数据治理，产品平台化集成化。整体解决方案听起来不仅“高大上”，也解决了一些长期以来无法突破的难题。但事实上，近10年来医疗数据的质量并没有随着医院信息化的普及变得更加规范，相反，随着更多的系统各自生产数据，有时还会造成矛盾和冲突。在大数据行业，运行20年以上的大型三甲医院的数据也仅仅是达到“大数据”标准的门槛，如果医院的数据量不够“大”，用大数据技术解决医院数据问题就好比“杀鸡用牛刀”。医院数据质控往往是在基础数据工具之上，通过大量人工的核对清洗完成的。因此，对业务的理解和经验的积累更为重要。加上不同厂商表结构设计的不同，对工程师的对接能力和经验也有很强的依赖。可见，新技术尚不能很好地解决老问题，医疗数据治理仍须脚踏实地，一步一个脚印向前走。

　　文：浙江省妇幼协会妇幼健康大数据及人工智能专委会 钱霁新

　　编辑：姜天一杨真宇

　　校对：于梦非

　　审核：徐秉楠 陈飞

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