紧密型县域医共体建设见实效，看郸城如何让群众有“医”靠

策划 韩嘉俊 执行 本报记者 梁露露 王珂 文 图

作为河南省首批和全国首批紧密型县域医共体建设试点县，郸城县一直努力扮演着探路者、先行者的角色。

组建4家紧密型医健服务集团，“医”条路子让“县乡村成一家人”。

以基层收费标准获得上级诊断水平，“医”个模式打造健康平台分级诊疗。

患者不动专家动，“医”种做法让优质医疗资源下沉至基层。

利用医保杠杆撬动医改，“医”道命题扭转医保基金年年亏空局面。

医防融合，“医”个目标完成从“治病”到“治未病”。

通过医改，郸城县实现了从以治病为中心向以健康为中心转变，从重治疗向重预防转变；通过医改，也实现了人民群众得实惠、医保基金风险得防控、卫生健康事业得发展的目标，走出了一条农村基层医疗体制改革的试点示范之路。

政府与市场、县级与乡村、医者与患者、自付与报销、统一与分级，似乎没有哪一项改革牵涉到那么多的利益关系方。从2018年12月，被命名为全省首批紧密型县域医共体建设试点县，到2019年12月被命名为全国首批紧密型县域医共体建设试点县，郸城县一直在努力扮演着探路者、先行者的角色。

医改肯綮处如何破题，利益胶着处如何闯关？郸城县以抓铁有痕、踏石留印的闯劲和韧劲，摸索出一条既符合中央精神、又符合客观规律、更符合农村实际的基层卫生健康事业高质量发展新路。

“医”条路子：组建4家紧密型医健服务集团，县乡村成一家人

十月的郸城县，林染晴烟，稻菽满地，相传春秋时道家创始人老子在此将“丹”炼成，故称“丹成”，后谐称郸城。郸城县地处河南省东南部，总人口137万余人，城镇居民39万余人，剩下的近百万人口分布在1490平方公里的广袤乡村。

这些年，让郸城县名扬天下的，除了以高考超高一本率、号称“全国县级高中第一名”的郸城一高外，还有它的医共体建设。

长期以来，基层不强一直是制约我国卫生健康事业发展的一块短板，老百姓看病总是爱一窝蜂地往大医院跑，基层医院门可罗雀。

郸城县曾经也是这样，医共体改革前，四家县级医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀，基层村卫生室更是处于荒废状态。乡村缺乏好的就医条件，村民稍大一点的病要到县医院，再重一点的病就得到市内医院。对于他们来说，在“家门口”就医的愿望尤为迫切。特别是郸城县曾是国家级贫困县，贫困人口中因病致贫、因病返贫的占比高达64%。

“现在可不一样了，俺这儿的卫生院也能‘拍片子’、化验血，可方便了！”近日，记者到郸城县第二医疗健康服务集团成员单位巴集乡卫生院采访，听到不少农民朋友反映“看病难”得到缓解。

近年来，国家卫生部门启动了县域医共体建设，郸城县的医改之路也迎来了一步一个新天地的崭新变化：

2018年12月，被命名为全省首批紧密型县域医共体建设试点县；2019年12月，被命名为全国首批紧密型县域医共体建设试点县。

几年来，郸城县紧密型县域医共体建设坚持以县带乡、以乡带村的发展理念，按照“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村级卫生室为基础、民营医院为补充”的改革思路，全面整合4个县级公立医院、23个乡镇卫生院、560个村级卫生所和26个民营医院，组建4家紧密型医疗健康服务集团。

郸城县第一医疗健康服务集团以县人民医院为牵头医院；第二医疗健康服务集团以县中医院为牵头单位；第三医疗健康服务集团以县中心医院为牵头医院；第四医疗健康服务集团以县妇幼保健院为牵头医院。

每个医疗健康服务集团通过构建定位明确、权责清晰、中西兼容、多元并存、各具特色、医防结合的良性医疗卫生服务体系，内部县乡村三级医疗机构上下贯通，实行人财物统一管理，责权利融为一体，既盘活壮大了县域医疗资源，又让百姓“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。

医疗健康服务集团内部设置“一办六部六中心”，“一办”即党政办；“六部”即运行管理部、健康促进部（公共卫生部）、中医药服务部、信息化服务部、医保监管部、财务审计部；“六中心”即远程会诊中心、远程心电中心、远程影像中心、检查检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心。

同时，将疾控预防、妇幼健康和中医药服务融合到医共体建设体系，推动县乡村三级医疗机构融合联动发展，形成一体化、协同化、集团化“一家人”关系。

“医”个模式：打造健康平台分级诊疗 以基层收费标准获得上级诊断水平

悠悠民生，健康最大。党的十九大提出“实施健康中国战略”，党的十九届五中全会进一步提出“全面推进健康中国建设”，体现了党中央维护人民健康的坚定决心。

在郸城县，看得上病、看得起病、看得好病的获得感，让老百姓真切地感受到“健康中国”的温度。

吕大爷在巴集乡卫生院做了一个脑部CT，花费161.2元，合规医疗费用报销比例为80%左右，只需自费58元。而在县医院，做相同的脑部CT需要189.6元，合规医疗费用报销比例为65%左右，自费部分91元。

“光CT就相差33元，还不用坐车到县里，现在治病可方便了！”吕大爷激动地讲道。

“片子”可以在基层拍，诊断还需要专业人士。在郸城县中医院远程影像中心，值班医生对巴集乡卫生院传过来的CT影像进行诊断。

郸城县第二医疗健康服务集团总医院县中医院院长水新华介绍，巴集乡卫生院隶属于第二医疗健康服务集团，集团总医院县中医院设立有影像中心，下连集团所有成员单位。目前，全县已经实现了基层检查、上级诊断，收费标准还是基层就诊的标准。由集团总医院进行集中培训，逐步解决基层影像技术人员缺乏的问题。

影像中心隔壁是心电中心、远程会诊中心等，直接下连基层医疗机构，实时检查、实时结果传输、实时会诊。

医共体建设之初，郸城县将“互联网+医疗健康”工程同步推进，县政府投资3500万元建设了全民健康信息服务中心，逐步构建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。在信息服务中心，可以看到四个医疗健康服务集团上传的实时数据，信息化建设不仅能助力全县的医疗卫生服务提质增效，同时也为政府的高位决策提供数据支持。

“据统计，医疗健康服务集团成立后，群众就医负担明显减轻。住院患者次均费用从2018年的5083.61元，下降到2020年的4807.56元。”水新华表示。

“医”种做法：资源下沉，一批中原名医成老百姓身边的医生

今年3月，郸城县钱店镇侯集行政村的顾女士右下腹剧烈疼痛，在村卫生所输液无效的情况下，由卫生所转往巴集乡卫生院就诊，完成彩超、检验等检查项目后，顾女士被确诊为急性腹痛。

由于顾女士疼痛难忍、病情危急，卫生院立即向所在的郸城县第二医疗健康服务集团汇报患者情况。当晚10时30分，集团总医院副院长、知名外科专家仵好金带领麻醉科主任鲁峰赶到卫生院。经会诊，确诊疼痛是由黄体破裂出血导致。随后，专家一行在巴集乡卫生院为患者进行了手术。

“多亏了政策好，让我们在家门口就能享受到县级专家团队的诊治。”术后，顾女士向医护人员表示感谢。

郸城县第二医疗健康服务集团总医院县中医院院长水新华表示，紧密型医共体根据情况统筹调配医疗资源，让优质资源攥成拳头集中使用，从而释放最大效能。过去，县乡村三级医疗机构各自为政，一盘散沙，如今是一家人不说两家话。为了安全快捷转运病人，4家医共体集团筹资130多万元，为“15分钟急救圈”之外所辖的11个乡镇卫生院分别购置了急救车。下一步，郸城县第二医疗健康服务集团将持续做好医共体分级诊疗双向转诊工作，坚持“患者不动专家动”的就诊模式，借助集团总医院和下派帮扶专家力量，切实提升医疗服务能力和医疗质量，促进集团下属卫生院骨外科手术开展及服务能力双提升。

郸城县委书记李全林介绍，医疗资源下沉，专业人员是核心。郸城县医共体改革坚持“上联、自强、下带”工作思路，推动由县级强到县域强，推动一大批医生专家忙时坐诊，闲时带教，让群众更好地就近享受优质医疗服务。

上联：与河南省医学会合作，共建“中原名医”郸城工作中心。今年7月5日，河南首个“中原名医工作中心”在郸城揭牌，17个中原名医工作室通过“传、帮、带”进一步提升当地急危重症、疑难杂症诊疗能力。

郸城县中医院还与河南中医药大学一附院进行深度合作，挂牌河南中医药大学第一附属医院郸城医院，四名来自河南中医药大学一附院的专家在郸城县长期坐诊带教。

自强：建强卒中、胸痛、创伤等七大医疗救治中心，加强重点专科建设，全面提升县级医疗服务能力。

下带：加强乡卫生院和村卫生所规范化、标准化建设，下派315名专家长期坐诊带教，让群众在家门口就能享受优质医疗服务。

“省内许多中原名医都成了老百姓身边的医生。”李全林表示，2020年县域就诊率达90.46%，外转率下降了1.17个百分点。

“医”道命题：利用医保杠杆撬动医改，一样拨付结余迥异

72岁的巴集乡段寨行政村村民段相珍因冠心病，于今年3月在巴集乡卫生院住院治疗，总费用2471.9元。基础报补、医疗救助、健康扶贫救助共计报补2434.8元，个人自付37.1元。在医共体成立以前，这样的患者需个人自付350元左右。

长期以来，县域的医疗和公卫是“两张皮”，医保政策是保大病、保住院、保治疗，不保预防，而担负公共卫生服务任务的疾病预防和妇幼保健部门属于条状管理，往往各自为政，效益为先，重治病轻防病。想要稳基层，让更多人选择在基层看病，没有医保支持是不现实的。

紧密型医共体启动后，郸城县利用医保的杠杆撬动医改，健全医保支付制度和利益调控机制，县委、县政府制定出台了《关于加强城乡居民基本医疗保险基金打包预付管理（试行）的通知》（郸办〔2020〕9号）。

郸城县卫健委党组成员、副主任，县第二医疗健康服务集团总医院党委书记肖俭介绍，按照“总额预算、季度预拨、结余留用、超支不补”的原则，按季度将医保基金的90%打包拨付给各医疗集团购买服务，激发医疗机构规范行为、降低成本，以实现重基金拨付向重基金监管、事前监管向事中事后监管、最大限度使用医保基金向尽可能控制医保基金的“三个转变”，引导医护人员从“以治病为中心”向“以健康管理为中心”转变。

各医疗集团根据其成员单位实际费用情况，按分配方案考核后及时下拨。对结余基金经考核后按照5∶3∶2的比例进行再分配使用，激发医共体成员单位内生动力，倒逼医院主动控费，实现医、保、患利益相容。2019年结余医保基金3800万元，2020年结余医保基金1.73亿元，一举扭转了以前医保基金年年亏空的局面。

“基层能力提升以后，受益最大的还是基层群众，足不出乡就可以看上病、看好病。”肖俭称，基层的收费更低、报补比例更高，群众花小钱看好病，满意度都很高。自医改以来，郸城县乡镇卫生院门诊人次较改革前提高了96%，几乎翻一番，村卫生室的门诊人次也提高了24%，全县住院病人的次均费用降低7.4%，群众更愿意留在基层就医。郸城县以健康为导向的医保打包支付的做法还受到了国家医保局的认可。

“医”个目标：医防融合，从“治病”到“治未病”

家住郸城县石槽镇小曹楼村的王文军和妻子在村文化广场晨练后，顺便到广场对面的村卫生室测了血压和血糖。

69岁的王文军患有高血压，妻子刘彩患有糖尿病。村医告诉他们，血压、血糖控制得不错，鼓励继续按时服药和锻炼，接着又引导他们在“健康一体机”上做了中医体质辨识。测试结果显示王文军“体内有热、略有痰湿”，妻子“阴虚体质、略有瘀滞”，村医又分别给出了饮食和保健建议。

“中医治病治根儿，前一段我身体小毛病不断，查不出病又不能治疗，吃西药总是只能缓解症状，现在俺村有了中医，开了几服中药、做了几次治疗，小毛病都治好了，感觉身体哪儿都舒服了。”郸城县巴集乡段寨村64岁的段氏高兴地说，多亏了中医解决了她的大难题。

习近平总书记指出，“预防是最经济最有效的健康策略”。这要求健康管理从以“治”为主向以“防”为主转变，推动关口前移，做到早预防、早管理。

近年来，郸城县高度重视中医药事业发展，以紧密型县域中医医共体建设为抓手，将中医药传承创新发展理念融入基层深化医药卫生体制改革，有效避免了医共体建设中中医药服务弱化的问题。

以郸城县第二医疗健康服务集团为试点，组建了紧密型县域中医医共体，集团内部推行中医方面场馆建设、文化建设、业务管理、中药配送、设备配置和绩效考核的“六统一”模式，形成覆盖县乡村三级的中医医疗服务体系。

水新华表示，中医药服务目前已是解决基层老百姓“看病难、看病贵”不可或缺的部分，中医药“简、便、验、廉”的特色优势也更加凸显。

目前，郸城县全县乡镇卫生院已实现中医馆全覆盖，均设有中医门诊和康复理疗、正骨推拿、中药房、煎药室等中医特色科室，配备了针灸推拿治疗床、艾灸仪、中药熏蒸仪等10余种设备；80%以上的村级卫生所设有中医治疗室，老百姓在家门口就能够享受到艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等中医药服务，基层网底作用进一步强化，中医医疗服务能力大幅度提升。

为提升群众健康素养，让大家养成健康的生活方式，郸城县选调253名专家组成健康巡讲队，深入村庄、学校、田间地头，宣传卫生健康知识，提高医疗保健意识。如今，郸城县初步形成了“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系，“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的理念正深入人心。

记者手记

让百姓看得上病、看得起病、看得好病，是夯实民生之基的重点所在，也是推进医疗卫生体制改革的方向。

以县级医院为龙头，以辖区内乡镇卫生院及村卫生室为基础，构建县域整合型医疗卫生服务体系，建立分级诊疗制度，提升基层医疗卫生服务能力，解决当前医疗资源配置不均、群众看病难、看病贵等问题，这种着眼农村基层实际打造的诊疗体系，被称为医共体。

县域医共体建设作为医改工作重点，没有捷径，唯有攻坚，而郸城县的医共体建设答卷拿到了高分。

10月下旬，记者来到郸城县中医院、郸城县巴集乡卫生院、郸城县巴集乡段寨村卫生所，深入了解医共体建设为百姓带来的好处。

69岁的陈大爷因高血压经常要到县里的医院住院。“现在俺这儿卫生院都能看病，不仅省了医药费，还省了路费和伙食费。”在这里，有许多像陈大爷一样的患者，享受到了医共体建设带来的健康红利。

郸城县的医共体建设源于脱贫攻坚，但同时又助力了全县的脱贫攻坚。基层是医疗卫生体系中最薄弱的一环，要实现“患者愿意去、基层接得住”是关键。

但愿人间无疾苦，何妨架上药生尘。在医共体的建设过程中，除了把疾病的治疗和公共卫生预防有机整合，发挥乡镇卫生院的公共卫生和基本医疗功能外，不仅要考虑疾病的问题，更应关注健康管理、关注健康促进，让老百姓少生病、晚得病。

医共体建设涉及机制转换和多方利益调整，郑州大学公共卫生学院时松和教授建议，只有完善内部运行机制、议事决策制度和成员单位权责清单，从财政保障、医保支付、人员调配、薪酬分配、服务定价等方面推动配套改革；只有通过建立医共体运行与监管评价平台，对医共体运行效果进行评价，并与医保基金和公卫资金拨付挂钩，才能把一体化真正落到实处，努力形成更多可复制、可推广的医改试点经验。