冠脉造影总学不会？5 分钟掌握手法技巧！（附动图）

冠脉造影（CAG）作为心血管科重要辅助检查，对于刚刚接触的新手而言，消毒铺巾、动脉穿刺、接管排气、送管造影都需要通过学习、摸索、实践来掌握。

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造影导管到位基本技巧

常用的造影导管有 Judkins 导管、Amplatz 导管、Tiger 导管等等，常分为左冠型号和右冠型号、也有大小尺寸之分。

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95% 以上的造影病例可以通过常规导管轻松解决，但是没有任何一种导管可以号称打遍天下。

遇到高位开口、双开口、共开口等等，需要不同的导管、不同的角度多方尝试，需要经验积累、步步为营。

造影图像、透视图像是立体结构在平面的投影，术者在思维中应当想象出主动脉、冠脉开口与导管之间的立体方位。基本技巧要点包括：旋转 + 推送、定位。

旋转 + 推送

调整造影导管时，由右手负责旋转动作：导管末端有两处突起尾翼，使用右手拇指、食指及中指进行旋转；

左手负责推送动作：使用左手拇指及食指在导管前端位置酌情进行来回推送，同时左手其余手指可顺势把控住穿刺的动脉鞘管、防止滑脱。

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注意事项：

应当注意双手同时协调动作，幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，并且容易扭曲、打折甚至折断。

一味地旋转而缺乏推送，会引起导管扭力积聚、最后突然释放出来造成导管快速旋转、甩尾，可能引起心脏血管结构损伤；

一味地推送而缺乏旋转，会延长操作时间、增加辐射剂量。

因此要切记不能顾此失彼。

如果右手已经旋转较大角度、而 DSA 透视下导管头端纹丝不动，左手应当稍大幅度多来回推送几次，释放扭力；

当导管头端接近估计的冠脉开口位置时，左手推送幅度、频次要逐渐减小，必要时右手酌情反转导管（与原先方向相反）。

定位

我们在初学介入的时候，对导管把控能力欠缺，无法理解主任「顺时针旋转、逆时针旋转、回拉」等等指令的意图，主要原因在于初学者无法定位出主动脉、冠脉开口与导管之间的立体方位。

下面借助血管模型操作视频，帮助大家理解3D、2D 的转换。

大正足位

笔者首先选定大正足位（CAU 70 度）进行讲解，帮助大家理解立体方位。该角度并非介入常用体位，但是可以很清楚观测冠脉开口、导管的立体方位。

该角度下，右冠开口位于 11 点钟处（朝向身体前方）、左冠开口位于 2 点钟处（朝向身体左前方）；整体接近虚拟瓣环平面的切线位。

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划重点

理想状态下（扭力可以完全传导），当我们右手顺时针旋转造影导管尾翼，造影导管头端在窦底呈现逆时针旋转（左冠造影导管、右冠造影导管都是如此）；

如果逆时针旋转造影导管尾翼，造影导管头端在窦底呈现顺时针旋转。

下面这两幅动图很清晰明确展示，大家也可以自备一根长塑料管或者绳子尝试一下。

动图来源：作者提供

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在实际操作中，由于血管阻力或者走行扭曲等因素，旋转的扭力可能积累。因此需要双手同时协调动作，幅度不宜过大、过快，同时注意观测导管头端位置变化。

后前位

上述的大正足位固然好理解，但是造影导管到位操作中，我们使用的投照角度一般是后前位（0 度）、右前斜位 30 度或者左前斜位 45 度。

譬如在后前位时，造影导管头端究竟是朝向身体前方还是后方并不容易分辨，因为在 DSA 影像透视下，都是呈现「一字型」。

主任这个时候却可以很迅速下达指令：「顺时针旋转/逆时针旋转」，莫非他们真的有透视的特异功能？

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划难点

选定投射角度为后前位，此时造影导管头端呈现「一字型」（朝前、朝后未知）。

如果顺时针旋转造影导管尾翼，导管头端在窦底转为朝向患者右侧（即透视图像的左侧），说明导管起始位置是朝前；

如果顺时针旋转造影导管尾翼，导管头端在窦底转为朝左，说明导管起始位置是朝后。

可以总结为一句口诀「顺做好有钱（顺左后右前）」。逆时针旋转的情形读者可自行推理。

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有人会有疑问：地球是圆的、窦底也是圆的，管它朝前朝后、转满一圈不也可以到冠脉开口吗。

但实际操作中，由于扭力积累、转动造影导管难以避免弹跳动作、未必能转满一圈。

导丝送到窦底、推送导管、撤回导丝、旋转回拉导管的常规套路可以顺利完成 95% 以上的造影病例，但是剩余的相对特殊的病例（共开口、双开口、高开口、后壁开口等）需要造影导管的精细操作，明确导管开口朝向便是必不可少的步骤。

左冠造影导管到位技巧

在进行左冠造影时，不同术者往往选择不同的投照角度、不同的造影导管。

常用的投照角度为后前位或者右前斜 30 度，常用的造影导管为 Judkins Left 3.5 或 4.0。

如果 JL 导管进入升主动脉后、导管头端落入冠状窦，一般说明导管过大，酌情选择小一号导管；

如果导管头端向上、并且有折回倾向，则说明导管过小。

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由于 JL 导管特殊设计的形状，左冠造影导管到位一般不需要大幅度旋转。回拉导管、微调旋转、便可轻松到位。

右冠造影导管到位技巧

在进行右冠造影时，常用的投照角度为左前斜 45 度，常用的造影导管为 Judkins Right 4.0。该角度下，右冠开口朝向图像右侧、接近切线位。

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首先将造影导管插至主动脉根部，此时导管头端往往在窦底指向身体左侧（即大正足位 2 点钟位置附近）。

然后右手缓慢顺时针方向转动造影导管（导管头端会逆时针转动、逐渐靠近 11 点钟位置）、左手轻轻缓慢后拉导管（导管头端会从窦底逐渐升高）。

当导管头端指向右冠开口附近时，调整幅度应当更小，必要时可以小角度缓慢逆时针旋转（释放扭力），则可顺利进入右冠口。

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推注造影剂技巧

在进行冠脉造影时，必须严密观察冠脉内压力曲线，当发现压力下降时、必须迅速将造影导管撤离冠脉口。

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当造影导管进入冠脉口时，应观察造影管头端是否和冠脉口同轴；造影导管和冠脉开口严重不同轴时，应该做适当调整。此时切忌快速注入造影剂，以防出现开口夹层。

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在注射造影剂时，应当匀速中速注射。左冠脉造影一般每次推注 4～6 mL，右冠脉造影每次推注 3～5 mL。如果右冠发育较小，不宜快速注射过多造影剂，以防心室颤动发生。

作者简介：

方明程，福建省立医院心内三科主治医师，硕士研究生学历，国内外期刊发表文章多篇、获批一项国家实用新型专利（冠脉介入模拟装置）。

章思铖，福建医科大学 2019 级专业型硕士研究生，共发表 SCI 论文 3 篇，在 2021 年欧洲心脏病学年会、长城会等大型学术会议上多次受邀口头发言和壁报展示。

策划：ly

本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间