跨省门诊看病，我能用医保直接报销吗？

新医改系列（四）

改革开放为中国经济带来繁荣，也让人口的自由流动成为可能，「老漂族」、退休后异地安置者、被派驻到异地工作者等各类人群，因各种缘故离开医保参保地，到他乡生活。他们在异地门诊就医的费用能否直接结算，既事关民生，亦是医保制度改革的重要内容。

人民群众「急难愁盼」。今年 5 月，国家医保局、财政部联合发布的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》中，如此形容这一问题的紧迫。更早之前的 3 月，国务院总理李克强说，今年要扩大跨省直接报销范围，明年年底每个县都要确定定点医疗机构能够直接报销，包括门诊费在内的医疗费用，「不能再让老人为此烦心」。

流动中的异地就医

这是 64 岁的李丽娟在北京生活的第 17 个年头，也是她患类风湿关节炎的第 11 年。

17 年前，为了照顾刚出生的孙子，李丽娟离开家乡内蒙古呼和浩特，来到北京，和儿子、儿媳生活，成为「老漂族 」的一员。11 年前因为手指关节肿胀、疼痛，李丽娟到医院做检查，最终确诊类风湿关节炎。

类风湿关节炎一种免疫系统疾病，被称作「不死的癌症」，目前尚无法治愈。病情严重者，可能出现关节畸形和残疾，但定期规范化治疗能延缓疾病进展。

10 月 29 日上午，北京大学人民医院骨科候诊区。穿红色棉外套、戴灰色帽子的李丽娟坐在候诊区的椅子上等待叫号，她的右手中指、无名指关节等处已经肿胀变形，前段时间因为长期吃药，导致骨折疏松进而腰部骨折。她说，自己每隔一个月要来这家医院复诊、拿药，维持治疗，花销在一千多元左右。

10 月 29 日，北京大学人民医院候诊区，患者等待叫号

图源：潘闻博摄

越来越多像李丽娟这样的「老漂族」离开故土，因各种原因到异地长期居住。慢性病缠身之后，他们需要长期异地门诊就医。如果异地门诊费用不能报销，势必给他们带来经济负担；如果报销费用不能直接结算，意味着他们需要来回折腾，返回参保地手工报账。

与李丽娟一样，老家在吉林长春的王珍也是一位「老漂族」，目前和女儿一家租住在海淀，平日主要照料刚上小学的外孙女。王珍有多年的高血压病，医保参保地在长春。在北京，每个月她要到医院挂号开药。

不仅是「老漂族」，一些在异地谋生的人也被慢性病困扰，面临是否要异地就医的抉择。

67 岁的刘万金是安徽蚌埠人，做了半辈子农民。大约 8 年前他来到上海，长期在上海的餐馆做洗碗工。刘万金也有高血压病，餐馆并没有给他缴纳医保。因为担心在上海挂号难、拿药贵，而且「不清楚费用能不能报销」，刘万金从未在上海的医院挂号、拿药，而是让亲人在老家医院代买药品，快递到上海给他。

这是一个人口广泛流动的时代。我国第七次全国人口普查结果显示，2020 年，我国人户分离人口达到 4.93 亿人，约占总人口的 35%。其中，流动人口 3.76 亿人，十年间增长近 70%。

10 月 29 日，北京协和医院门诊收费大厅

图源：杨宇英子摄

这些人在异地就医成了一个不可忽视的问题。以「老漂族」为例，南京邮电大学社会与人口学院学者刘璐婵 2019 年曾撰文指出，由于离开户籍地，老年人对原有医疗资源的熟稔被信息不对称所激发的就医焦虑所取代，虽然其不断调适就医习惯，但对流入地医疗资源的有限了解，仍将会影响其就医的频率与时机。

「此外，医疗开支直接结算过程由于其外地人的身份而受阻，因而只能先行垫付后返回参保地报销，这样的医疗费用报销过程过于冗长繁琐，并且耗时耗力，进一步加剧了老年人的就医惰性。」文章写道。

「量大，琐碎。而且由于渠道不太畅通，很多群众不愿意报销，导致基金利用率实际上并不高。」医改专家、中华医学会医院管理专业委员会会员徐毓才如此描述门诊异地报销结算的特点。

今年 1 月，发表于《中国卫生资源》的一篇论文也指出，门诊是患者就医的首道关口，就诊量大、发生频繁，「跨省异地就医的门急诊费用直接结算问题亟待解决」。

从住院报销到门诊报销

10 月 29 日下午，北京协和医院东单院区的一个候诊厅，数十位候诊者坐在一排排椅子上，候诊厅墙上的电子显示屏来回滚动信息，广播不时呼喊叫号。

金燕是其中一位候诊患者，她患有糖尿病，当天预约了专家号，挂号费已经实时报销结算―― 100 元返回了 40 元 。这一天，她在协和医院门诊做了检查，费用已直接进行结算。

金燕告诉「偶尔治愈」，自己是上海人，8 年前她 50 岁的时候退休，跟随丈夫来北京定居，那时，她就在上海单位所属的医保部门进行了异地就医备案。

上海市医疗保障局一位工作人员介绍称，在京的上海患者确已能进行普通门诊费用异地直接结算。「只要提前做了备案，在医保目录里的普通门诊病种，费用都能直接结算，不仅仅是门诊慢特病。是否在医保目录，要参考北京市的规定；报销比例，则是依据上海市的规定来。」

10 月 30 日，北京市人民医院机器预约挂号处

图源：杨宇英子摄

异地就医是我国医保制度发展和完善过程中出现的阶段性社会现象，与人口老龄化、城市化带来的人口流动以及医保属地化筹资管理等密切相关。在异地就医费用的直接结算工作中，最先推进的，是异地住院费用的直接结算。

国家医保局官网资料显示，全国跨省直接结算工作自 2016 年启动，截至截至 2019 年 8 月底，累计结算人次 318 万。

普通门诊费用跨省直接结算的试点工作则始于 2018 年。

彼时，长三角、京津冀、西南五省相继开展区域内的普通门诊费用跨省直接结算试点。到了今年 2 月 1 日，全国 27 个省（区市）依托国家异地就医结算系统，统一开展了普通门诊费用（不含门诊慢特病）跨省直接结算试运行。

11 月 3 日，「偶尔治愈」在国家医保服务平台官网查询发现，全国已有 377 个医保统筹地区开通了跨省门诊费用直接结算试点，显示尚未开通的统筹地区则有28个。

国家医保局官网信息公报显示，2021 年 1 至 8 月，全国门诊费用跨省直接结算 506.17 万人次，涉及医疗费用 12.74 亿元，基金支付 6.93 亿元，基金支付比例为 54.4 %。

「理论」与「实际」

然而在实际操作中，并非所有已开通跨省门诊直接结算试点的统筹地区的患者，都能顺利实现异地报销。

60 多岁的郑倩居住在河北廊坊固安县，患类风湿关节炎有十余年。2019 年夏天她病情突然恶化，不能走路。因为情况紧急，女儿带着她来北京积水潭医院看病住院，出院后，她回到廊坊，每月定期复查，如今已恢复到可以行走。

10 月 25 日在积水潭医院，郑倩坐在候诊区，因患类风湿关节炎而逐渐扭曲的手指紧紧护着身前的布包。这次她是应医生要求，在女儿、丈夫的陪伴下到积水潭医院复诊。

从 2019 年夏天开始，每隔一个月，郑倩都会在老家的县医院先做检查，再让在京工作的女儿到积水潭医院挂门诊代开药――因为她要吃的一种药，只有北京的医院有，本地医院并没有。

郑倩服用的药物

图源：受访者提供

而花费是郑倩的一个「心病」。她的女儿说，家里经济条件并不宽裕，如今郑倩每月药费将近 900 元，三年来，加上住院的费用大大小小累计近七、八万元，全都是自费。

10 月 29 日在北京协和医院，来自河北沧州的张薇也带着母亲到内分泌科就诊。张薇说，自己咨询过当地医保部门，得到的答复是「河北省不论跨市、跨省的门诊异地报销结算实际都还没有开通」，患者如在异地门诊就医只能自费。

积水潭医院、北京协和医院都是北京市的医保定点医疗机构。而在国家医保服务平台上，廊坊、沧州的跨省门诊费用直接结算试点标志，也均显示已经开通。

廊坊、沧州已开通跨省门诊费用直接结算试点

图源：国家医保服务平台

对此，「偶尔治愈」以市民身份致电廊坊市、固安县、沧州市医保部门，得到的答复均是，受限于现实条件，目前当地跨省门诊费用并不能直接结算，只有门诊慢特病才能报销。而且，需要患者提前申办门特证，且每次异地就医之前，要到医保部门进行备案，从异地返回之后，将报销材料收集好，再到当地医保部门进行手工报销。

来自安徽蚌埠怀远县的刘万金也面临类似的困境。早在 2019 年 9 月，据安徽当地媒体《新安晚报》报道，安徽省内 16 个统筹地区全部实现了与上海普通门诊费用直接结算。

不过，怀远县医保部门一位工作人员 11 月 1 日介绍，目前像刘万金这样参加城乡居民医保的市民，在上海门诊看病时并不能直接报销结算。「参加职工医保的才能跨省门诊异地结算，而且不是所有病都能报销，必须是门诊慢性病。」

除此之外，贵州省铜仁市碧江区医保部门的工作人员也说，在本地参保的居民，跨省异地就医如果不住院只在门诊看病，必须要有大病或者慢性病卡才能报销，慢性病卡需要在参保地点办理，至于费用能否实时结算，该工作人员表示并不确定。

而国家医保服务平台官网亦显示，安徽蚌埠、贵州铜仁均已开通跨省门诊费用直接结算试点。

安徽蚌埠、贵州铜仁「门诊开通标志」显示已开通

图源：国家医保服务平台

医改专家、中华医学会医院管理专业委员会会员徐毓才告诉「偶尔治愈」，目前，我国门诊报销包括三个层次，分别是普通门诊、慢特病和门诊统筹支付。「门诊报销应该包括这三种，但实际上现在能够实施的，很可能只是门诊慢特病的报销。」

徐毓才认为，普通门诊报销难的症结之一在于其琐碎、细小的特点，加之各地政策不一样，导致报销程序麻烦，因此部分老百姓不愿意用，有的医疗机构、医保部门也不愿意去做。「这就导致了我们现在所说的门诊异地报销，实际上并没有完全落实到位。官方说的政策，离真正落实到位、让老百姓享受到，还是有一定的距离。」

徐毓才分析，目前国家医保服务平台上的医保统筹地区跨省门诊费用直接结算「开通标志」，只能说明统筹地区在异地结算系统上进行了对接，可以进一步实施，但并不意味着在实际操作中，门诊异地报销结算的工作已经落实。「由于老百姓不知情、报销程序复杂、操作麻烦等各方面原因，理论上开通的一些政策，实际过程中能执行到位的比较少。」

「打个比方，假设应该享受政策的人群有 100 万人，具体知道政策并且兑现的可能就 1 万人。」他说道，「从政府角度来看，政策的确落实了，只是这个『落实』意味着『能做』，实际上是不是方便老百姓去做，还是另外一回事。」

系统对接之困

对于异地就医的患者而言，不少人还会遭遇系统上的「烦心事」。

10 月 29 日在北京大学人民医院，一对在京居住的江苏老夫妇在挂号时遇到了麻烦――不能挂号。老奶奶情绪激动，称前几日「自己明明才顺利挂号，取过治疗冠心病的药」。

现场工作人员查询后发现，是江苏当地的医保系统出现故障，导致无法联网挂号。夫妇两人随后在工作人员帮助下，拨打参保地医保部门的电话，然而电话那头回复「听不清」、「信号不好」。无奈之下，两人失去耐心，只能相互搀扶着离开医院大厅。

10 月 29 日，江苏一对夫妇在向北京大学人民医院工作人员展示社保卡和往日挂号单

图源：杨宇英子摄

在跨省门诊费用直接报销结算过程中，此类情况并不罕见。

上海市医保局一级主任科员吕大伟等人在今年 7 月发布的一篇论文中称，因系统对接错误导致患者刷医保卡失败的情况，在上海「每天都有发生」。

医改专家、中国社科院公共政策研究中心副主任王震告诉「偶尔治愈」，原先，全国各地都有医保信息系统，但直到现在也没能统一起来。「我国先是建了一个全国跨省异地就医直接结算平台，各个省往平台上搭接口。国家平台有自己的一套标准编码体系，北京的医院如果要接进来，需要先连接到北京医保系统，北京医保系统再连接到国家系统上。只要是接上这个平台的，都得统一的标准编码。」

10 月 29 日，北京大学人民医院挂号收费特殊业务窗口

图源：杨宇英子摄

王震介绍，此项工作刚开始的时候，系统就出现不少问题，「有时候一下子就卡住了，哪个地方出问题都不知道」。而门诊结算量比住院量大得多，「一出问题，只能挨个打电话问做系统的信息公司，排查起来时间有长有短」。

「总而言之，医保的信息系统是信息公司做的。但各个地方所用的信息公司都不一样，不同省甚至不同市可能都不同，这使得系统对接起来困难，也容易出故障。」王震总结道。

「异地结算系统是一个长链条系统，其中，至少包括参保人所在统筹区平台、省级平台、国家结算平台、就医地所在省级平台和就诊定点医院平台等多个信息平台。」上海市医保局一级主任科员吕大伟等人在前述论文中写道，「调研发现，目前所使用的异地结算系统环路过长，稳定性不足，部分地区信息设施软硬件水平欠缺且服务意识不足，导致很多患者在门诊跨省结算时出现因刷卡失败，不得不用现金垫付、手工报销。」

在吕大伟等人看来，目前各地门慢、门特政策差异大，异地结算病种覆盖不全面，这导致患者在异地就医时，部分参保人因为无法区别所治疗疾病在就医地属于普通病种还是门慢、门特病种，从而影响报销比例，乃至出现无法直接结算的情况。

政策的「理解门槛」

连日来，「偶尔治愈」实地探访北京中医药大学附属第三医院、积水潭医院、北京协和医院、北京大学人民医院等北京市多家定点医疗机构，发现就诊民众中，大多数并不了解门诊异地报销政策，遑论备案等具体操作流程。

10 月 25 日下午，在积水潭医院就诊、老家在山东德州的陈芬说，自己在北京长年做月嫂，一旦身体不适来医院做检查、看病，「从来都是自费」。

「我文化水平低，家人们也弄不懂医保政策，因为太复杂了。以前我们有想过咨询一下医保部门，但电话很难打通，最后也就放弃了。」对于国家医保服务平台上的「住院开通标志」「参保地开通标志」「就医地开通标志」等，她感到疑惑：「都不明白是什么意思，为什么不标注说明一下呢？」

这一天在北中医大三院，来自山西太原、长期在北京定居的高琼也说，自己并不清楚在京门诊的费用能否报销。

中国社科院公共政策研究中心副主任王震对「偶尔治愈」表示，宣传不到位，确实是门诊异地报销结算政策推行过程中的一大短板。

「普通人中了解医保政策的已是少数。原来的跨省住院费用直接结算，即使大张旗鼓宣传，知道的人也不多。」王震说，「不仅是异地就医政策，现在很多医保政策的宣传都不到位。即使现在大家越来越关注这个话题，医保政策的理解门槛还是很高，即便尽力说得通俗易懂，想要正确理解也还比较困难。」

在王震看来，对此问题，可以发挥自媒体的力量，利用短视频的形式向公众科普。「一些自媒体就把医保政策解释得很好。专家一本正经说的反而没人听，因为现在大家的注意力都是有限的。」

10 月 25 日，北京积水潭医院，居民在候诊区等候就医

图源：潘闻博摄

而除了政策宣传难，门诊异地报销政策的施行之道上尚有其他「拦路虎」。

中华医学会医院管理专业委员会会员徐毓才认为，其中一个难点，便是各地的医保基金政策不统一。徐毓才解释，各地报销比例、报销目录不统一，一方面与各地医保基金的多寡有关，另一方面，地方政府对风险的评估不一样，据此制定的政策也就不同。

「这还和医保监管部门的能力有关，越是自信就越放得宽，越不自信就越要管。为什么上海报销比例更高？因为越发达的地区，人口年龄结构越好，医保基金花得少，流出也少；再比如东北三省，人口老龄化严重，医保基金不够用。从这个角度看，医保基金穿底的风险就很大，就会更加严格地监管。」徐毓才说道。

提高统筹级别

多位专家对「偶尔治愈」表示，想要从根本上解决门诊异地报销存在的难题，其中一个办法，是让异地居住人群在居住地参保。此外，还需要提高医保基金的统筹级别，降低各地医保系统对接的复杂程度。

南京邮电大学社会人口学院学者刘璐婵 2019 年曾撰文称，一直以来，属地化管理原则使得我国医保制度碎片化严重。不同的地区采用不同的管理标准，导致医疗保险的转移接续难以实现。此外，医疗保险基金的统筹层次始终难以提升，进一步加剧了医保制度的分隔。

2020 年 11 月，由上海复旦大学附属华山医院 4 名作者联合发表的一篇论文也指出，我国医疗保险实行的是统筹区管理模式，在不同的统筹区内，医保政策难免会存在不同。因此，为了解决异地的不够统一性，需要扩大统筹范围，实现区域内统一的医保管理，比如指定统一的医保药品目录标准、统一的诊疗项目、统一的服务项目范围和统一的数据接口等。

「只有这样，才能实现医疗资源的统一调度和分享。」文章写道。

医改专家、中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖认为，解决门诊异地报销难问题，其中一个关键措施在于促进医疗资源的平均分布。

「对于医疗资源匮乏的地区，中央财政需要尽可能地多投放一些。实际上，这也是一种提高统筹级别的方式。」他说，「只有统筹级别高了，才能调配资源使之均匀分布。而这样做，也是在减少异地就医的需求。」

陈秋霖认为，门诊异地报销只是我国医保政策完善过程中的一项过渡性政策。短期内它方便了老百姓，但从长远的角度看，这并非医改的工作重点。

「长期来看，还是要让医疗资源平均分布，提高医保基金的统筹级别。对于地方政府而言，需要承担起责任，让地方的医疗资源优质发展，另外通过投资留住人才，发展本地就业，从而留住医保基金，使得当地的医保基金正向滚动。」陈秋霖说。

（为保护患者隐私，文中患者、患者家属名字均系化名）

撰文：潘闻博 杨宇英子

监制：李晨

首图来源：杨宇英子摄

参考文献

1. 滕晓梅、廖祖迭、程沛然、陈澍：《长三角跨省就医门诊异地联网结算实施 1 年情况研究》，《中国初级卫生保健》，2020 年 11 月第 34 卷第 11 期。

2. 吕大伟、许宏、王伟俊 等：《推动长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的实践》，《中国卫生资源》，2021 年第 24 期。

3. 《门诊费用跨省直接结算驶入「快车道」》，《中国医疗保险》，2021 年第 8 期。

4. 刘璐婵：《老年流动人口异地就医：行为特征、支持体系与制度保障》，《人口与社会》，2019 年第 1 期。

5. 黄华波：《跨省门诊费用直接结算思考》，《中国社会保障》，2018 年第 9 期。