从痛经不孕到儿女双全，这是怎么做到的？

痛经进行性加重 3 年，不孕 1 年半余，卵巢内膜异位囊肿。

在诊治的短短 4 年里，患者 2 次成功妊娠。

这是怎么做到的？

让我们一起看看南京医科大学附属无锡妇幼保健院赵绍杰教授带来的这个病例！

病例介绍

基本信息：姜某某，女性。

主诉：痛经进行性加重 3 年，不孕 1 年半余。

现病史：2014 年（23 岁）药流 1 次，2017 年（26 岁）因「痛经进行性加重 3 年，不孕 1 年半余」入院，平素月经规律，呈 6～7/26 天，量中。近 3 年患者痛经明显，进行性加重，口服止痛片方缓解。检查发现右附件包块，大小约 2 cm，定期复查。配偶检查正常。

检查结果

子宫输卵管造影：双侧输卵管梗阻。

B 超：子宫内膜 48 mm，右卵巢巧囊？右侧附件见 30 * 24 * 33 mm，泥沙样回声团，边缘见少量卵巢组织回声。

卵巢储备功能：AMH 2.56。

肿瘤指标：CA 125 38.6 U/mL。

诊疗过程

2017 年（26 岁）

手术：11 月行「腹腔镜下盆腔粘连松解术 + 右侧卵巢囊肿剥除术 + 输卵管通液术 + 宫腔镜下子宫内膜息肉电切术 + 诊刮术」。

宫腔镜下见：宫深 8 cm，子宫内膜呈淡红色，后壁弥漫增生，宫底部及后壁见卵石状突起，最大者大小约 0.5 cm，双侧输卵管开口清晰。

腹腔镜下见：乙状结肠与左侧盆壁粘连。子宫后位，正常大小，肠管与子宫致密粘连，封闭道氏窝，右侧卵巢与同侧盆壁 1/3 粘连、子宫后壁致密粘连，与右侧输卵管峡部膜状粘连，右侧卵巢囊性增大，内见一囊肿，大小 4 x 3 x 3 cm，内见巧克力样液体，左侧卵巢及两侧输卵管大小形态未见明显异常。双侧输卵管加压通液见美兰液流出，子宫左侧宫角血管迂曲怒张兰染。

病理：（右）卵巢子宫内膜囊肿。（宫腔刮出物 + 电切物）子宫内膜呈增生期样改变，局部内膜息肉状。

诊断：右卵巢内膜异位囊肿，盆腔子宫内膜异位症 IV 期（r-AFS：72 分，EFI 6 分），多发性子宫内膜息肉，继发性不孕。

治疗方案：术后月经第 1 天开始使用 GnRH-a 进行治疗，总共三个周期，后转生殖中心辅助生育技术受孕。

2018 年（27 岁)

胚胎移植：4 月自然周期移植 1 枚囊胚，移植失败。6 月替代周期移植 2 枚囊胚，3 个胎心。7 月减胎。

分娩：2019 年 3月孕 40+2 周行剖宫产术，分娩一女婴，重 4780 克，Apgar 评分10'-10'，探查部分胎盘附着于子宫底部近右侧宫角处，胎盘 3/4 粘连，人工剥离胎盘，探查胎盘完整，胎盘剥离处肌层薄。术中出血 1600mL，予输血治疗。

2021 年（30 岁)

月经转归：第一胎分娩后 12 个月，月经转归并停哺乳。2020 年 11 月 B 超示子宫前位，大小为 65×50×50 mm，形态规则，轮廓清。子宫肌层欠均。宫内膜厚 10mm，均。肿瘤标志物 CA 125 19.7 U/mL。

自然受孕及分娩：第一胎分娩后 19 个月，2021 年 7 月，孕 39+2 周 VBAC 经阴道娩一男婴，重 3560 g，Apgar 评分 9 分（皮肤颜色 -1 分）-10 分，胎盘自娩完整，产时出血 300 mL。现产后哺乳期中。

病例讨论

从继发性不孕，到胚胎移植，再到自然受孕，姜女士虽然历经周折，但结局完美，儿女双全，疾病目前也没有复发。

卵巢型内异症与不孕密切相关

内异症好发于育龄期女性，据估计，处于生育年龄妇女的患病率为 2%～10%[1]，不育妇女的内异症患病率为 50% 左右[2]。

本例患者所患的卵巢型内异症是最常见的内异症类型之一，主要表现为卵巢子宫内膜异位症囊肿（卵巢巧克力囊肿，又称「巧囊」），约占所有内异症患者的 40%[3]。卵巢型内异症与不孕密切相关，可通过多种因素如降低卵巢储备功能、改变盆腔解剖结构、改变盆腔内的免疫环境、降低子宫内膜容受性、性交不适或盆腔疼痛导致性交频率减少等引起不孕[4]。

内异症合并不孕治疗需综合考虑

对于内异症合并不孕患者的治疗必须充分考虑治疗前的卵巢储备、囊肿的大小、患者的年龄、先前的治疗和是否伴有盆腔疼痛等因素[4]。

依据本案成功的治疗经验分析，对于内异症合并不孕患者的治疗，在针对该病规范治疗的同时，要积极寻找可能存在的其他不孕因素，如：子宫内膜病变、输卵管因素、男方因素等。当然对中重度痛经合并包块，尤其是合并不孕的患者，及时规范的手术是最佳选择，然后根据确诊存在的各类情况，以临床问题为导向逐一处理，可分轻重缓急，先解决主要问题。该患者亟待解决的主要问题是不孕和疼痛。经过规范的手术 + 药物 + 胚胎移植后，患者两次成功妊娠，疼痛缓解，生活质量提高。

必要时寻求辅助生殖技术

目前国际上公认的子宫内膜异位症的诊断及治疗金标准仍是腹腔镜手术，大量循证医学证据显示手术有助于改善患者疼痛症状及治疗不孕。术后 1 年是自然怀孕的黄金期，年轻的（

辅助生殖前可使用 GnRH-a 治疗 3～6 个月，有助于提高妊娠成功率。GnRH-a 的治疗目的在于抑制异位内膜的生长，控制内异症的活动性，改善盆腔内环境。近期有研究[7]表明内异症对 IVF 反复种植失败患者的临床结局和实验室结局均有明显的不利影响，而对内异症活动的良好控制可以明显改善生殖结局，特别是累积活产率。同时，术后 GnRH-a 的使用也有助于减少卵巢子宫内膜异位囊肿和内异症相关疼痛的复发[8,9]。

复发性内异症重视对最初病灶彻底切除

内异症可能复发，复发性内异症最佳的方法是重视最初的手术，对最初的病灶进行彻底的切除，复发的可能性就会明显降低。

对复发性内异症的治疗有两种选择：保守治疗及根治性手术。根治术可以避免复发，当需要保留生育功能时，保守治疗是唯一的选择，指南推荐进行辅助生殖治疗，可有效避免再次手术对卵巢组织的破坏纠正内异症对生育的影响。

来自赵教授的专家建议：

1

子宫内膜异位症会导致不孕，但年轻的朋友们要保持信心积极试孕，尤其需要抓住术后半年的黄金受孕期。

2

中重度的内异症朋友们，不要过分依赖自然受孕，尽早的寻求辅助生殖技术的帮助将为你们带来福音。

3

内异症复发合并不孕患者，再次手术风险高，辅助生殖技术是值得推荐的有效选择。

专家简介

赵绍杰 教授

南京医科大学附属无锡妇幼保健院

● 主任医师、南京医科大学硕士研究生导师

● 江苏省临床重点专科无锡妇幼（妇科）学科带头人

● 中华医学会妇产科分会计划生育学组委员

● 中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会委员

● 中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会委员、中国优生科学协会肿瘤生殖学分会委员

● 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会首届委员、中国医药教育协会妇科专业委员会常务委员

● 江苏省医学会妇科肿瘤分会委员、江苏省医学会妇产科分会内镜学组委员

● 江苏省医师协会妇产科医师分会委员、江苏省医师协会微无创专业委员会委员兼妇科学组副组长

● 无锡市医学会妇科肿瘤学分会副主任委员、无锡市医学会妇产科学分会委员

● 近年来发表 SCI 及核心期刊论文 20 余篇，主持及参与省市级科研立项 7 项，获省卫计委及省妇幼保健新技术引进奖一等奖 2 项，无锡市科技进步奖 3 项，获国家实用新型专利 5 项。擅长妇科各类良恶性肿瘤、复杂子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫疤痕妊娠、宫颈机能不全等宫、腹腔镜微创诊疗技术。

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参考文献：

[1] Vassilopoulou L , Matalliotakis M , Zervou M , et al. Endometriosis and in vitro fertilisation (Review)[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2018, 16(2): 1043-1051.

[2] Eisenberg VH, Weil C, Chodick G, Shalev V. Epidemiology of endometriosis: a large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members. BJOG. 2018 Jan;125(1):55-62.

[3] Rehmer J M , Flyckt R L , Goodman L R , et al. Management of Endometriomas[J]. Obstetrical & Gynecological Survey, 2019, 74.

[4]付利梅, 平毅审校. 卵巢子宫内膜异位囊肿相关性不孕研究进展[J]. 国际妇产科学杂志, 48(1):5.

[5]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南[J]. 中华妇产科杂志, 2015(3):161-169.

[6]中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(12):836-841.

[7] Zhong C, Mao Y，et al. Analysis of IVF/ICSI Outcomes in Endometriosis Patients With Recurrent Implantation Failure: Influence on Cumulative Live Birth Rate. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 30;12:640288.

[8] Zheng Q, Mao H, Xu Y, Zhao J, Wei X, Liu P. Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2016 Jul;294(1):201-7.

[9] Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;2010(12):CD008475.

文章审批编号：CN-87516

过期日期：2022-10-28

法务审核、项目审核：孙瑜

内容策划：高洁

封面及配图来源：站酷海洛