客车司机用仅存的意识保住一车人性命：脑内出血如何治疗？

作者：南方医科大学珠江医院 郭中州

【客车司机脑干出血，用仅存的意识保住一车人性命：仍在重度昏迷中】11月7日，@星视频发文称，近日，山东东营。客车司机行驶途中突发脑干出血，用仅有的意识将车停到高速应急车道上。视频显示，司机正在开车，突然感到身体不适，意识模糊却将车稳稳停在应急车道，用仅有的意识守护了车上16名乘客的安全。后座乘客意识到情况不对，立即上前查看司机的情况，随后司机被120送往医院救治。任师傅的家属称，任师傅目前仍处在重度昏迷中，未脱离生命危险。致敬！祈祷平安！

脑内出血简介

脑内出血（ICH）是指发生在脑实质内的出血，占脑卒中的15%-30%，致死率高。脑出血多发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女通常是在活动时发病（睡眠时很少发病），这可能与血压的升高有关。50%出血位于基底节部，可向内扩延至内囊。随着出血量增多形成血肿破坏脑组织，血肿及其周围脑组织水肿压迫，直至发生脑疝。脑干内出血，出血破入脑室者病情严重。脑内出血手术治疗的价值仍然存在争议。

病因

55岁以上发病率明显上升。与高血压、饮酒、吸烟和肝功能障碍有关。近年经手术证实，脑淀粉样血管病变（CAA）脑出血，约占脑出血10%。CAA是由于β淀粉样蛋白的病理性沉积引起，常沉积于脑膜或皮层小血管的中膜内（特别是白质的血管中），而无全身系统性血管淀粉样变性的证据，CAA中淀粉样蛋白与阿尔茨海默病的老年斑中发现的淀粉样蛋白相同。CAA不会造成基底神经节或脑干出血。

长期服用阿司匹林或补充维生素E增加ICH风险。抗凝治疗引起的ICH中，10%华法林治疗的病人可出现明显ICH。出血性并发症的风险随着凝血酶原时间（PT）延长和变化程度而增高，且易发生于抗凝治疗的前3个月。有脑淀粉样血管病变者使用抗血小板或抗凝药物后ICH的发生率升高。

诊断

既往有高血压动脉硬化史，病人突然剧烈头痛、呕吐及不同程度意识障碍，同时可伴有偏瘫失语等神经功能障碍，应及时行头部CT检查以鉴别脑出血或脑梗死。头部CT扫描可快速准确定位急性脑出血，出血表现为高密度影区，可破入脑室或合并脑积水。MRI扫描不作为首选检查，后期可帮助诊断脑血管淀粉样变。病人年龄≥60岁、限于脑叶皮层或皮质皮层下多发出血、缺乏其他出血原因，应怀疑CAA脑出血。确诊淀粉样变需对脑组织进行病理检查。

治疗

目的是清除血肿终止出血、缓解血肿和脑水肿占位效应。但是不能通过手术清除血肿改善神经功能损伤症状。

1、手术治疗

（1）手术适应证：根据病人年龄、神经功能、出血部位和出血量，以及病人家属对治疗结果的期盼而定。手术清除血肿适宜：年轻病人。血肿和脑水肿占位效应明显，由此引发肢体偏瘫、失语、精神混乱或躁动等症状。CT扫描脑中线结构移位，有早期脑疝迹象。大脑半球的脑叶皮层（非深部）出血、非优势半球，血肿体积中等（10-30ml）适于手术。30ml大血肿预后差，>60ml大量出血、伴GCs≤8，30天死亡率为91%。小脑出血GCS≤13分、血肿直径≥4cm应手术清除。出血后出现症状早期或恶化后4小时内手术效果较好。脑积水可行侧脑室腹腔分流术。

（2）手术禁忌证：下列情况，手术或保守两种治疗预后不良：高龄糖尿病、心、肺、肝、肾功能严重不全的病人不宜手术；优势半球深部出血、血肿量大；深昏迷（GCS≤5分）；神经功能损害严重；脑干功能消失（眼球固定，强直）。

（3）手术注意事项：可采用显微手术微骨窗入路、神经内镜手术和CT引导穿刺、吸出血肿，血肿腔内注射尿激酶有助于溶解血凝块。手术中应采集标本（包括血肿块、存在的异常缠结的血管，若可能再留取一些血肿腔壁）行病理分析以排除肿瘤、动静脉畸形和脑淀粉样血管病等。脑疝是导致死亡的主要原因，绝大多数是在出血后第一周的GCS≤7分的病人。死亡率差异很大，取决于血肿的大小和位置、病人年龄和基础疾病状况，以及出血病因。脑叶出血者预后好于深部（如基底节和脑干）出血。

2、保守治疗

症状轻微，病人清醒，GCS评分>10分，轻微偏瘫，可观察治疗。小脑出血GCS评分≥14分和血肿直径

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