低血糖也会导致死亡！首部《成人1型糖尿病管理专家共识》发布！

低血糖是糖尿病患者血糖控制的主要障碍之一,尤其是使用胰岛素治疗的患者。低血糖反复发生不仅和心血管疾病密切相关,还会对中枢神经系统、眼睛、肾脏等造成严重损伤,给患者的生活带来严重的不良影响。最近的一项研究指出，56岁以下1型糖尿病患者人群超过8%的死亡率是由低血糖引起的。

为此，美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)制定了一份关于成人1型糖尿病管理的共识声明。近日，首部《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD联合共识》（以下简称：共识）重磅发布。《共识》对1型糖尿病患者低血糖问题进行了详细阐述，旨在给临床工作者提供参考。

低血糖分级

低血糖是1型糖尿病血糖管理的主要限制因素，分为以下三个级别:

* 1级低血糖：血糖低于3.9mmol/L(70mg/dL))且大于或等于3.0mmol/L(54mg/dL)，称为低血糖“警戒值”。

* 2级低血糖：血糖值低于3.0mmol/L(54mg/dL))，被认为临床严重的低血糖。

* 3级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限。

1级低血糖很常见，大多数1型糖尿病患者每周都会发生几次。血糖水平低于3.0mmol/L的低血糖即2级低血糖发生的频率要比预先估计的高得多。3级低血糖不太常见，但在最近的一项全球观察分析中，成人1型糖尿病患者中12%在6个月内曾发生过3级低血糖，应特别注意防止2级和3级低血糖。

低血糖危险因素

低血糖危险因素，尤其是3级低血糖危险因素包括：糖尿病的长病程、高龄、近期发生过3级低血糖、酒精摄入、运动增加、教育水平较低、家庭收入较低、慢性肾病和低血糖感知受损（IAH）等。

内分泌疾病，如甲状腺功能减退、肾上腺和生长激素缺乏以及乳糜泻等也可能会导致低血糖。据老年糖尿病患者数据库记载，HbA1c水平较低的人，3级低血糖发生率高增加2-3倍。也有研究表明，HbA1c＜7.0%或＞7.5%的人群发生3级低血糖的风险也会增加。

在真实世界中，HbA1c与3级低血糖之间的关联证据相对缺乏。在相关对照试验的二次分析中发现，使用连续血糖监测的人群，3级低血糖发生率有所降低，同时也证明HbA1c较低的人3级低血糖发生率增加，这也就意味着降低HbA1c可能会带来更高的3级低血糖风险。

低血糖感知受损（IAH）

低血糖感知受损是指患者对低血糖发生时的感知能力受损或下降，从而自身难以在早期发现低血糖，不能阻止血糖继续下降的一种状态。据估计，1型糖尿病患者中的低血糖感知受损患病率接近25%，但根据连续血糖监测数据，它很可能被低估，低血糖感知受损使3级低血糖的风险增加了6倍。

低血糖感知受损的病理生理学机制仍未完全了解，但一般而言，低血糖时人体可通过神经系统的感知做出反向调节。但对于糖尿病患者，反复发作的低血糖会导致激活自主神经系统的脑血糖阈值下降，低血糖时自主神经症状或脑功能障碍症状减弱或消失，从而发生低血糖感知受损；此时中枢系统自主调节障碍，肾上腺素分泌降低，进一步损害低血糖的正常反向调节。IAH与反复低血糖这样互相促进，形成恶性循环。

事实上，反复低血糖是低血糖感知受损的主要原因。睡眠障碍、心理压力和酒精也会诱发低血糖感知受损。

在临床诊疗中，医生应主动询问1型糖尿病患者是否感觉到低血糖，以及在哪个血糖水平下感觉到低血糖，以便识别低血糖感知受损并调整个体血糖控制目标以防止3级低血糖的发生。

高胰岛素-低葡萄糖钳夹（用来研究胰岛素介导的低血糖反应与对抗调节机制），因其复杂、昂贵且操作时间长，所以这种方法没有在研究框架之外使用，但仍是评估IAH的参考方法。

Gold问卷和Clarke问卷显示得分≥4表示低血糖感知受损，Pedersen-Bjergaard问卷和低血糖患者调查问卷(HypoA-Q)也可以识别低血糖感知受损。测试低血糖感知力还可这样问:“您的低血糖症状通常发生在血糖水平≥3.0mmol/L(≥54mg/dL)或(L)时，还是您没有感觉到症状？”如果患者回答，低于3.0mmol/L(54mg/dL))或没有出现症状，那么此患者发生3级低血糖的风险已经增加了4倍以上。

英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)首次建议，低血糖评估(包括意识)应成为临床疗的一部分。

低血糖的预防

低血糖不是不可避免的，可以通过以下几种策略来降低风险。

结构化糖尿病教育，如正常饮食剂量调整(DAFNE)和血糖觉察训练(BGAT)为患者自我主动调整胰岛素剂量提供了指导，这是预防低血糖的关键，可以使高风险人群3级低血糖发生率持续下降。

胰岛素类似物方案的使用也会降低低血糖风险，而混合闭环胰岛素输送系统（人造胰腺）则改善了葡萄糖在目标范围内时间（TIR）,降低了葡萄糖低于目标范围时间百分比（TBR）。

严格控制低血糖有助于恢复对低血糖感知力。在灵活的胰岛素治疗方案中，结构化糖尿病教育是最有效治疗方法，包括心理治疗教育和行为治疗教育，以及糖尿病技术教育，其中包含传感器和胰岛素泵相关知识教育。连续血糖监测可帮助人们识别自身可能感觉不到的低血糖水平。血糖觉察训练、优化胰岛素剂量和类型的教育以及避免低血糖激励计划可以提高低血糖意识。在某些情况下，可能需要扩大血糖目标范围。

低血糖的治疗

当毛细血管血糖水平(L)时，低血糖纠正方法推荐口服大约15g葡萄糖或等效的简单碳水化合物。每15分钟重复以上步骤一次，直到低血糖症状消失并且血糖水平高于3.9mmol/L(70mg/dL))。

如果血糖水平仍低于3.0mmol/L(54mg/dL))，则可能需要大剂量的葡萄糖。当出现与高于3.9mmol/L(70mg/dL))的毛细血管血糖水平相同的症状后，可以换用较低的碳水化合物摄入量。由于毛细血管血糖和间质葡萄糖的变化之间可能有5-15分钟的延迟，连续血糖监测可能不会立刻检测到血糖已经恢复正常，所以建议使用毛细血管血糖监测（BGM）来防止低血糖的过度治疗。

在使用自动胰岛素输送系统的人群中，纠正低血糖症或低血糖症趋势的具体建议须根据连续血糖监测在未来几年的扩展应用而定义。因为自动胰岛素输送系统应该已经减少或停止了基础胰岛素输送，所以可能需要摄入较少的碳水化合物(5-15g)来纠正低血糖。

当意识不清时，禁止口服葡萄糖摄入，以免误吸。此时，应给予患者经皮下或肌肉注射或鼻腔给药给予胰高血糖素。在发生3级低血糖的情况下，可选择静脉注射葡萄糖。

急性症状缓解后，应给予20g长效碳水化合物如零食或膳食，并寻找低血糖发作的原因以防止进一步发作。

就像莱昂纳多科・恩所说，“万物皆有裂痕，那是光照进来的地方”，低血糖是并发症也是高血糖得到缓解的证明，抓好降糖这把【双刃剑】，即可开启平稳降糖新时代。

参考资料

【1】RichardI.G.Holt,J.HansDeVries,AmyHess-Fischl,etal.TheManagementofType1DiabetesinAdults.AConsensusReportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).DiabetesCare.2021;44(11):2589-2625.

【2】https://m.medlive.cn/group/topic/111797

【3】https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=92e5152246c8