心衰合并心律失常，图文详解治疗流程

临床上，心力衰竭患者常常合并多种心律失常，其中以房颤和室性心律失常最为常见，还可能合并缓慢性心律失常。两种疾病之间存在密切的联系，二者合并患者预后更差。对于心衰患者，及时有效的治疗心律失常可显著改善患者的临床结局。

心衰合并房颤

房颤和心衰常常共存，它们通过心脏结构重构、神经激素系统激活以及心率相关的左心室损伤等机制互相影响，导致病情进展。

下图总结了心衰合并房颤患者的管理流程，包括：（1）房颤可能原因或诱发因素的识别和治疗；（2）心衰的管理；（3）栓塞事件的预防；（4）心室率控制；（5）节律控制。

图1 射血分数降低的心衰（HFrEF）合并房颤患者的管理

推荐类别的颜色：I类推荐为绿色，IIa类推荐为黄色，IIb类推荐为橙色；III类推荐为红色。

1. 心衰诱发因素的识别和管理

应识别和纠正潜在的病因或诱因，如甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变和感染。

应使用利尿剂控制房颤引起的充血加重。充血缓解可能会降低交感神经张力和心室率，增加自主恢复窦性心律的可能性。如果存在房颤，β受体阻滞剂和伊伐布雷定的治疗效果会受到影响。一些心衰治疗措施可能降低房颤发生风险，包括ACEI、ARB以及CRT。

2. 预防栓塞事件

建议所有的心衰合并阵发性、持续性或永久性房颤的患者长期服用抗凝药物，除非有禁忌证。直接口服抗凝剂（DOAC）是无严重二尖瓣狭窄和/或机械瓣膜的房颤患者的首选药物。存在口服抗凝药物禁忌证的患者，可考虑左心耳封堵术。

3.心室率控制

初始治疗时可选择宽松的心室率控制策略。对于有心动过速相关持续症状或心功能障碍的患者，可进一步降低心室率。

β受体阻滞剂可用于HFrEF或HFmrEF患者的心室率控制。对于接受β受体阻滞剂但心室率仍较高的患者，或者存在β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受时，可以考虑使用地高辛或洋地黄毒苷。对于NYHA IV级和/或血流动力学不稳定的患者，可考虑静脉注射胺碘酮降低心室率。对于HFpEF，尚缺乏任何药物有效的证据。

经药物治疗但心室率控制不佳、不适合通过导管消融或双心室起搏进行节律控制的患者，可考虑房室结消融。

3.节律控制

考虑了血栓栓塞风险后，如果患者出现血流动力学不稳定的急性心衰恶化伴快速心室率，建议紧急电复律。尽管进行了最佳药物治疗，仍应考虑心脏复律以改善持续性症状性房颤患者的症状。对于未接受长期口服抗凝治疗且房颤发作>48小时的患者，复律前至少抗凝3周或进行经食管超声心动图检查。

药物复律的首选是胺碘酮。胺碘酮有助于心衰患者在复律后维持窦律。

对于心衰合并房颤患者，心室率控制和节律控制哪种更优尚缺乏足够的证据支持。

表1 心力衰竭患者房颤治疗的建议

心衰合并室性心律失常

频繁的室性早搏（VPB）可能引起可逆的收缩功能障碍。室性心律失常的初始治疗应包括纠正潜在的诱因（包括电解质异常，特别是低钾/高钾，以及促心律失常药物）和优化心衰药物治疗。缺血可能是一个诱发因素，但尚未证明血运重建可降低室性心律失常风险。

胺碘酮对抑制室性心律失常有效，但不能降低心脏性猝死发生率或总死亡率。对于室性早搏诱发的心肌病，可考虑给予胺碘酮减少复发性心律失常并改善症状和左室功能。

当室性早搏导致左室功能障碍时，射频消融可能会改善左室功能，并可能改善心动过速患者的预后。

心衰合并有症状的心动过缓、心脏停搏和房室传导阻滞

心衰患者与其他心血管疾病患者的起搏器治疗指征没有区别。有充分的证据表明，右心室起搏可能对左室收缩功能产生不利影响，从长远看会导致心衰。

BLOCK-HF试验纳入心衰合并房室传导阻滞患者，比较了双心室与右心室起搏的差异。结果提示，需要频繁心室起搏的HFrEF患者（如房室传导阻滞或缓慢型房颤）以及有收缩功能障碍的患者，应植入CRT而不是标准起搏器，以避免不良后果。

为了寻求更符合生理学的右心室起搏替代方案，越来越多地采用生理起搏。尽管该技术很有前景，但需要更多数据来证实其作用。

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.