“江苏医惠保1号”正式上线！全省所有参保群众均可投保

2021年12月1日，记者从“江苏医惠保1号”上线发布会上了解到，我省首个面向全省、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险产品――“江苏医惠保1号”正式上线，全省所有参保群众均可投保。

158元/人/年，线上线下均可购买

“江苏医惠保1号”由江苏省医疗保障局指导、中国银行保险监督管理委员会江苏监管局监督，坚持政府引导、市场主导、个人自愿投保，由11家商业保险公司共同推出，价格为158元/人/年，面向我省所有参保人员，不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等，均可以购买。

“江苏医惠保1号”上线后，即日起，全省参保群众通过“江苏医惠保1号”微信公众号、“江苏医保云”APP，各设区市医保公共服务平台、支付宝搜索“江苏医惠保1号”，以及11家共保体保险公司APP或线下销售渠道投保。

不仅如此，只要是江苏省基本医疗保险参保人员，都可以为本人同为江苏省基本医疗保险参保人群的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保缴费。参保人员也可使用职工医保个人账户历年结余资金4000元以上的部分，为本人或参加省内基本医疗保险的配偶、父母、子女购买本产品，也可以通过微信、支付宝、银联等线上支付方式完成保费缴纳。

打破“既往病史”限制，提供四重保障

据介绍，作为江苏首个普惠型的商业补充医疗保险产品，“江苏医惠保1号”在具体的保障方面，能提供以下4个方面的保障：

第一，保障基本医保范围内个人自付的部分，重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额1万元，“超过免赔额0至10万元”赔付65%，“超过免赔额10万元以上”赔付77%，最高赔付额100万元。

第二，保障基本医保保障范围以外的部分。重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材，有效减轻患者医保目录外费用负担。该项责任年度免赔额2万元。“超过免赔额0至10万元”赔付55%，“超过免赔额10万元以上”赔付67%，最高赔付额100万元。

第三，重特大疾病再保障部分。为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题，对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用）。该项保障责任免赔额5万元，赔付比例为45%，最高赔付额100万元。

第四，部分特殊重特大疾病补充保障责任。产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病进行补充保障，以进一步减轻相关患者高额费用负担。

例如，江苏省城镇职工医保参保人杨先生，45岁，为江苏医惠保1号非既往症人群，在保障生效后，因病在参保地某医保定点医疗机构同一保单年度内住院治疗，总治疗费用65.26万元，其中医保统筹基金和大病保险共报销46.72万元，个人负担医疗费用18.54万元，其中医保内个人自付费用11.21万元，医保外个人自费费用7.33万元（不符合本产品责任范围的个人自费费用为1.33万元）。

理赔后，杨先生医保内住院费用报销：10万元*65%+（11.21万元-1万免赔额-10万元）*77%=6.66万元；医保外住院费用报销：剔除责任外费用后，符合本产品保障责任的费用为6.2万元。（6.2万元-2万免赔额）*55%=2.31万元；重特大疾病再保障：【11.21万元+6.2万元-6.66万元-2.31万元-5万元（免赔额）】*45%=1.55万元；合计江苏医惠保1号理赔金额：6.66万元+2.31万元+1.55万元=10.52万元。

杨先生花费158元，江苏医惠保1号赔付10.52万元。

值得注意的是，“江苏医惠保1号”打破了“既往病史”的限制，既往病史人员不仅可以投保，相关费用也可以得到赔付（赔付比例相比非既往病史人员仅下降10个百分点）。

立足医保惠民，积极推进一站式结算

记者了解到，医疗保障部门将立足医保惠民、利民、便民，把支持商业补充医疗保险发展作为重要工作内容，积极推进基本医疗保障与“江苏医惠保1号”实现一站式结算，真正让群众享受到该产品与基本医保有效衔接的便捷性。

至于大家特别关注的理赔问题，据介绍，参保人员可以通过登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线申请理赔；也可以在11家保险公司营业点申请理赔。

江苏银保监局将会同相关部门，引导“江苏医惠保1号”等商业补充医疗保险健康规范发展，保护保险消费者的合法权益，明确要求各承保机构要站在服务社会民生的高度，从消费者需求出发，做好投保说明工作，简化理赔手续，优化理赔流程，应赔尽赔，应赔快赔，真正把好事办好，切实做到让百姓满意。

来源：南京晨报/爱南京记者孙苏静

编辑：林力