浅谈辨证论治之要素

原标题：浅谈辨证论治之要素

什么叫辨证论治呢？用中医专家蒲辅周的话说：“辨证论治的真谛是什么？是一人一方。”中医学家岳美中说：“辨证论治就是因势利导，因势是辨证，利导是论治。”《史记·孙子吴起列传》记载：“善战者，因其势而利导之。”就是顺着事物发展的趋势而向好的方面进行引导。

笔者从事中医内科临床60多年，通过临床观察与研究，体会到要将辨证论治做到位，就应该掌握以下要素，仅供同道参考与探讨。

浅谈辨证论治之要素

□毛德西

什么叫辨证论治呢？用中医专家蒲辅周的话说：“辨证论治的真谛是什么？是一人一方。”中医学家岳美中说：“辨证论治就是因势利导，因势是辨证，利导是论治。”《史记·孙子吴起列传》记载：“善战者，因其势而利导之。”就是顺着事物发展的趋势而向好的方面进行引导。

笔者从事中医内科临床60多年，通过临床观察与研究，体会到要将辨证论治做到位，就应该掌握以下要素，仅供同道参考与探讨。

明 理

明理，就是明道理。《大学》云：“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善。”明代著名医学家张介宾在《景岳全书》的开篇就写了“明理”篇，说“万事不能外乎理，而医之于理为尤切。”为什么他要将明理放到第一篇呢？这是因为“首言明理，以统阴阳诸论，详中求备，用帅入门。”清代名医徐灵胎说：“盖医之为道，乃通天彻地之学，必全体明，而后可以治一病。”国医大师裘沛然在谈到中医学时，一再强调要明白中国文化，他说：“医学是小道，文化是大道，大道通，小道易通。”怎样明白大道，这是个大课题，很难说得清。笔者心想，应该读一读《老子》《庄子》《易经》等。老子说：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”庄子说：“天地与我并生，万物与我为一。”这是“天人合一”的著名论述，是东方思想的普遍而又基本的表露，也是人与自然合二为一的最好描述。还要读唐诗宋词文章，懂一点儿古代文化，古代思维，古代哲学。但中医经典著作是其本，要经常读，要明白做医生的目的，比如唐代医药学家孙思邈的大医精诚篇：“凡大医治病，必当安神定志，无欲求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”东汉末年著名医学家张仲景在《伤寒论·序》云：“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”以及张景岳著作的前言等，这些书是要读一辈子的，不时地翻一翻，“开卷有益”，这对我们提高中医理论水平及临床实践是非常有益的，不是受益一时，而是受益终生。所以，这里所说的“明理”，既包括明中国文化之理，又包括中医文化之理，特别是中医文化之理，是中医的“和氏壁”，正如大家所说：“中医药文化是打开中华文化宝库的钥匙。”为此，不“明理”，就不可能掌握辨证论治这个“法宝”。

识 病

识病是指对疾病的诊断，主要是现代医学的诊断。中医病名有可以实用的，但有不少已经不符合时代要求了，比如咳嗽、咯血、腹泻、腹痛等，这些以症状命名的“病名”已经不合时宜了。如今，患者开口就说“高血压病”“糖尿病”“脂肪肝”“肾病综合征”“肺纤维化”等，而我们还要还原到头晕、消渴、肺痿等病名，有点儿脱离时代了。但有一些中医病名还有使用与探讨的价值，不可一概否定。20世纪80年代，就中医病名进行过几次讨论，著名中医专家也发表过不同意见，但终未达成一致意见。所以《中医疾病鉴别诊断学》至今编写不出来，原因是中医病名不统一，很难界定，而且有一些病名是症状，比如咳嗽就包括呼吸系统的所有疾病，腹痛与腹泻就包括消化系统的所有疾病；有些病名是病机，比如肝阳、痞气等。所以中医治病时，应明白西医的诊断，不能排斥实验室的检查，这是患者治病的需要，是治疗学的需要。对于中医病名，还要有对照词，一是有利于查找文献，二是有利于确立证候性质。对于西医也不能确定的疾病，可以保留中医病名，这样既符合临床实践，也与治疗相吻合。

辨 证

辨证论治分为两个部分，一是“辨证”，二是“论治”。辨证是务虚，是理论；论治是务实，是实践。辨证是分析矛盾，论治是解决矛盾，但两者是不可分割的。没有理论指导的治疗，是无的放失；而没有治疗的理论，是不着实际。辨证治疗是中医的特点，没有辨证就离开了中医之门。

什么叫证候？没有统一的定义。对疾病在发生、发展过程中，进行分层次剖析，这种剖析的过程，就是求“质”的过程；或者说对疾病按脏腑、经络部位以及病因侵袭程度进行分类，其分类的项目就是证候；还有专家说，证候就是能够表现疾病本质的症状群。证候很大成分包含有对人的体质分析，离开体质分析，就失去了辨证的价值。其实，辨证就是对疾病在每个人身上所表现的症状进行分析。一种疾病在每个人身上的表现都不一样，就是证候的差别。

中医辨证有八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证、三焦辨证等。最基础的辨证方法是八纲辨证、六经辨证和脏腑辨证。外因致病的辨证方法以六经辨证、三焦辨证为主，结合脏腑辨证；内伤杂病辨证以脏腑辨证与气血津液辨证为主，结合病因辨证。中医治疗疾病离开辨证是无法遣方用药的。

辨证的前提是要掌握中医学基本理论，要掌握《黄帝内经》《伤寒论》等医籍的精髓。对疾病证候的认知，要在充分收集患者的症状、脉象、舌象等基础上进行，“望、闻、问、切”是不可或缺的，视、触、叩、听也是需要的。特别是问诊，是第一位的，有许多疾病是问出来的。中医应记住清代医学家陈修园的“十问歌”。对于影像、检验等检查的数值，归入中医学理论范围，作为治疗依据，这应是我们探索的趋向。

立 法

证候确立之后，就应立法，即拟定治疗法则，法立则方显。中医治疗有八法（汗、吐、下、和、温、清、补、消）。而每一个治法中又有具体的治法，例如汗法，就有辛温发汗法、辛凉发汗法，还有芳香发汗法等；补法，就有温补法、清补法；下法，就有苦寒下法、苦温下法等。更重要的是，治法要与病位结合起来，例如辛温解表法、苦寒通腑法等。因此，我们在立法时，先将证候搞清楚，是单一证候，还是复合证候，抑或是表里相兼证候等。证候清楚了，立法应依据证候拟定一个或多个治法。外感多是单一证候，故立法也多是单一的，例如风寒表虚证，立法就是补气祛风法；暑湿袭表证，立法就是祛暑利湿法，而内伤杂病多是复合证候，故立法也是复合的，例如胸痹心痛病痰瘀互结证，立法应是活血化瘀与健脾化痰法；又如肺气肿之气虚腑气不通证，立法应是益宗气、通腑气，为补泻兼施法；还有冠心病合并慢性溃疡病，会出现心脉瘀阻证合中气不足证兼温热郁结证，3个证候出现在一个人身上，孰急孰缓，孰重孰轻，立法就不太容易了。

这时，中医应遵照“急则治其标，缓则治其本”之法，或“间者并行，甚者独行”之法，或“两害相权取其轻，两利相权取其重”，以便能及时而恰当地缓解病情，使其向好的方面发展。

拟 方

立法之后，要选立方，有了主方，如同文章有了主题，主题明则文章显。如何拟方呢？笔者的体会是以经方为主题，然后是时方、名方、验方等，即经方为先，时方为续，名方优选，验方综合。经方即张仲景的经方，乃是方剂之祖，方剂之准绳。它是东汉以前经验方之科学总结，既包含有东汉时期医学家的经验，更多的是张仲景的诊疗经验。其中，有成功之经验，也有失误之教训。经方的特点是结构产谨、配伍合理、药少效显、易学易用。它的思路是辩证的，唯物的，是“一阴一阳谓之道”在方剂学的最高体现。后世之时方、验方等，都与它有千丝万缕的联系。当然，世界上没有万能的东西，经方亦是如此。后世金元四大家的方剂，与温病四大家的方剂，以及现代名医的经验方，都是对经方的传承与创新。经方的生命力是：药简、效显、价廉6个字，简化一点是有效、价廉4个字；再简化一点是效、廉两个字。中医学家印会河提出“抓主证，抓主方，抓主药”，“抓主方”就是要有一个或两个方为主方，主方拟定了，药物组成就显现出来了。主方要在经方中去找，要在名方中去找，当然也不否认个人的经验方。但现在用经方的人不多，而随意写大方的多了，贵重方多了，西医思维的方多了。在此，笔者将清代医家程钟龄曾经说的一句话送给大家：“劝君举笔须留意。”

不忘初衷，胸怀大志。中医学要与时俱进，就能够发展。但发展的基础是继承，只有掌握辨证论治要素，才能有所提高。问题还是回到原点，“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”唯此，才能获得真知。

如今，我已是耄耋之年，但对中医学还是一知半解。如果国医大师任继学曾经说的话：“六十岁才算中医入门。”可以成立的话，我这个年龄也只能是刚刚跨过中医学的门槛。我深知，需要学习的东西还很多，想用这句话与大家共勉：“只有学到老，才能活到老！”

（作者为首届全国名中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

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