美国为什么禁止鼻中隔手术

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鼻出血（epistaxis；nosebleed）是人体最常见的出血,是耳鼻喉科的急症之一。既是鼻腔,鼻窦疾病常见症状之一,也是某些全身疾病的局部表现,以前者多见。鼻出血病因较多,故临床表现亦有较多变化。多为单侧,亦可为双侧；可间歇反复出血亦可呈持续性出血,出血量多少不一,轻者仅为涕中带血,重者了引起失血性休克,反复出血可导致贫血。
（一）病因可分局部原因和全身病因两类。⒈局部病因⑴鼻和鼻窦外伤或医源性损伤：鼻骨,鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或粘膜,鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或粘膜未及时发现或未妥善处理,挖鼻,用力擤鼻,剧烈喷嚏,鼻腔异物等损伤粘膜血管。⑵鼻腔和鼻窦炎症：各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染均可因粘膜病变,损伤血管而出血。变应性炎症是儿童出血的常见原因。⑶鼻中隔病变：鼻中隔各型偏曲,鼻中隔糜烂,溃疡或穿孔是出血之常见原因。⑷肿瘤：鼻腔,鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经鼻流出。某些器官恶性肿瘤的鼻部转移。此种情况较少见。血管性良性肿瘤常引起大量出血,如鼻中隔毛细血管瘤和鼻咽纤维血管瘤恶性肿瘤早期多表现为反复少量出血。⑸动脉瘤：硬脑外或颈内动脉海绵窦处的动脉瘤破裂,可以造成致命的鼻出血。这类病人常有颅脑外伤或手术史,表现为突发单眼失明,脑神经症状和大量鼻出血。⑹气候因素：高原地区气候干燥,鼻粘膜干燥结痂所致鼻出血。⑺鼻腔异物：致粘膜糜烂出血。动物性异物如水蛭可致大出血。⒉全身原因：凡可引起动脉压或静脉压增高,凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。⑴心血管疾病：高血压,动脉硬化,肾炎,伴有高血压的子痫等及充血性心力衰竭,肺心病等。⑵风湿热：鼻出血是风湿热早期症状,多见于儿童。风湿热患者血管脆性增高为出血原因。⑶血液疾病：①凝血机制异常的疾病,如血友病,纤维蛋白形成障碍,异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）,胶原性疾病大量应用抗凝药物后等；②血小板量或质异常的疾病,如血小板减少性紫癜,白血病,再生障碍性贫血等。 ⑷肝,肾疾病：肝硬化影响凝血酶原和纤维蛋白原的合成。尿毒症易致小血管损伤。⑸营养障碍或维生素缺乏：维生素C,K,P或钙缺乏。⑹中毒：磷,汞,砷,苯等化学物质可破坏造血系统,长期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。 ⑺遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史。因血管壁缺乏收缩或分导致出血后难以自行止血,故凝血因子及血小板功能实验均正常。⑻内分泌失调：主要见于女性,青春发育期的月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血,绝经期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。 ⑼急性发热性传染病：流感,出血热,麻疹,疟疾,鼻白喉,伤寒,和传染性肝炎等。⑽滥用酒精可以降低凝血因子的合成,出现骨髓抑制,血小板抑制和维生素缺乏。国外常有接待酒会—高尔夫—疲劳—鼻出血的典型的发病过程。除上述鼻出血原因外,临床上还常可发现一部分鼻出血病人,在疾病的全过程中均不能找出可能的出血原因,且鼻出血控制后未再出血,此类出血称为特发性鼻出血。
（二）诊断要点：鼻出血的诊断主要根据病史,症状,体征,血液检查,内镜检查,影像学检查（X线拍片,CT,MR）,手术探察等进行综合判断,为确定鼻出血的来源提供依据,明确出血原因。
（三）病情判断：⒈明确出血部位：迅速问清哪一侧,一般病人取坐位或半坐位（休克病人应平卧）,用吸引器将鼻腔内血块吸出,用1%麻黄素和1%的卡因棉片置于出血侧鼻腔,收敛并麻醉鼻腔粘膜,2—3分钟取出,用鼻内窥镜从前到后仔细检查,边吸边检查出血部位。⒉估计总出血量：估计出血量时,不能完全根据患者的主诉,须注意临床检查。根据每次出血情况及发作次数,患者的血压,脉搏和一般症状来综合判断。⒊出血后原因的判断：在止血以后进行病因分析,要作进一步检查,如过去病史及家族史的询问,必要的局部和全身检查,血压测量,血常规检查。出血时间及凝血时间测定,血小板计数及毛细血管脆性试验等,有时须与有关科室共同会诊,放能找到病因。
（四）治疗措施：鼻出血一般属于急症,患者常因出血而情绪紧张,恐惧,医生应沉着,安慰病人及家属,树立其战胜疾病的信心。问清是哪一侧鼻腔出血,然后仔细检查鼻腔,并选择适宜的止血方法达到止血的目的。⒈一般处理：⑴严重鼻出血常见患者烦躁不安,可注射镇静剂,配合治疗。⑵有休克症状的,则先按休克处理,注意保温,使患者侧卧,及时吸氧,进行静脉输液,并准备输血。⑶对外伤引起的鼻出血,应注意呼吸道情况,可分别轻重,缓急适当处理。对有呼吸道阻塞者,应首先解除之。⑷止血药只是辅助作用,不能单靠药物而忽视局部止血疗法。立止血（reptilase）肌注或静脉应用疗效较可靠。⒉止血方法：应采取坐位或半坐位（休克病人应平卧低头位）,据出血情况和出血部位,选用适当方法进行止血。按轻度,严重及反复出血三种情况介绍如下：⑴轻度鼻出血的止血法：指一般健康人的少量鼻出血,为鼻腔前段出血。不引起全身状况。①指压法：此为临时急救措施。用手指捏紧两侧鼻翼（压迫鼻中隔前下部）10—15分钟,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈,以促使血管收缩减少出血,患者头部保持直立,头低可引起头部充血,头仰可使血液流入咽部。告诉患者咽部有血,不可下咽。或用浸有1%麻黄素或1‰肾上腺素棉球置于鼻腔暂时止血。②烧灼法：适用于反复小量出血,且可见明显出血点。常用方法有化学药物烧灼或电灼法。烧灼前,均应粘膜麻醉。化学药物多用细卷棉子醮少许铬酸,30%—50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点,至出现腐蚀性白膜为止。烧灼后用四环素可的松眼膏涂抹伤口处,以防结痂。电灼有激光,射频或微波等。烧灼应避免烧灼鼻中隔两侧相对应处粘膜或烧灼时间过长,以防止出现鼻中隔穿孔。③粘膜下注射法：对鼻中隔前段小片状渗血者,在出血处粘膜下注射1%普鲁卡因3—4ml,可起到压迫止血作用。对鼻腔后段出血,Padenos（1968年）试用2%利多卡因2—3ml+少许0 。1%肾上腺素以细长针头刺入,最深不能超过2。8 cm ,以避免药液注入眶内及圆孔。⑵ ①填塞法：此法利用填塞物填塞鼻腔,压迫出血部位,使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。目前治疗鼻出血主要方法。鼻内窥镜下填塞成功率在98%以上。 ②前鼻孔填塞法：用前鼻镜可看到出血部位,取凡士林油纱条,执其一端由前鼻孔填塞于中鼻甲的前上方,使其不致松脱,然后将其余部分按上下方向,反复重叠填塞于鼻腔内,保持一定压力。此法用于鼻中隔和鼻腔前部出血,效果好。 ③点状填塞法：必须在鼻内窥镜下,看清出血部位,对准之,直接压迫之,但不接触其他正常部位。此法克服了填塞的盲目性,适用于鼻腔各个部位的出血,包括后鼻孔出血。效果极佳。值得临床推广。④后鼻孔填塞法。⑷血管结扎法：严重的鼻出血多数可用上述填塞法止血,少数患者,由于外伤或手术或肿瘤破坏等原因,致大血管破裂,血流猛烈,填塞无效,血管结扎势在所需。⑸血管栓塞法：前后鼻孔填塞失败的严重鼻出血也可采用此法。通过血管介入,造影术,找到出血动脉,然后栓塞之。⒊全身治疗和特殊治疗：正如前述,引起鼻出血的原因多种多样,且鼻出血的程度亦有不同。因此,鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血。应视病情采取必要的全身基本和特殊治疗。