更年期骨质疏松高风险人群的筛查与干预指南

文献报道，约25%的围绝经期女性患有骨质疏松症。这是因为雌激素是维持女性一生骨骼质量的重要激素，可促使甲状腺分泌降钙素，抑制骨吸收，对骨骼起保护作用，但随着绝经前后雌激素水平的逐渐下降，骨吸收超过了骨形成，甲状旁腺功能亢进，就会出现骨质流失，从而导致骨折风险的增加。其实，骨量在绝经前就开始流失，在围绝经期会加速流失，绝经后则快速减少，由此可见年龄会影响骨骼质量。围绝经期是预防骨质疏松的关键时期，那应该如何干预呢？在《围绝经期综合征（更年期综合征）重点人群治未病干预指南》中，从筛查和干预方面给出建议。

一筛查

骨质疏松症的诊断：主要基于双能X线吸收法骨密度检测（DXA)。

骨质疏松性骨折高危人群：根据《原发性骨质疏松症诊疗指南》建议，目前，采用世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX)，预测的髋部骨折概率大于等于3%或任何主要骨质疏松性骨折概率大于等于20%，为骨质疏松性骨折高危患者。

临床危险因素测评：采用国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）来测评。

☆本指南重点人群：骨质疏松症风险一分钟测试题阳性，或OSTA指数评估分级小于-4。

二干预措施

（一）生活方式干预（推荐级别：C）

1、衣

维生素D的吸收需要充足的日晒，适当接受日光浴，晒太阳时不宜穿过多过厚的衣物；着装轻便、舒适、适合运动，不穿高跟鞋，注意防滑防跌倒。

2、食

健康饮食，科学管理体重。摄入足够的钙和维生素D。通过膳食补充含钙食物，如豆制品、牛奶、鸡蛋、虾皮等。吸烟会影响骨峰的形成，导致骨密度降低；过量饮酒会影响维生素D的代谢，不利于骨骼的新陈代谢，因此围绝经期女性要注意戒烟限酒。

3、住

浴室、卫生间需安装防滑防跌倒设施，房间内物品摆放尽量简洁，体位改变时注意防跌倒。

防跌倒措施：①起床三部曲（第一步-睡醒睁眼平躺30s，第二步-床边双脚下垂静坐30s，第三步-床边扶持站立30s）；②肌力、平衡异常者行走时可使用助行器等保护性器具；③重度骨质疏松、髋骨骨折者,可协助佩戴髋部保护器；④如厕时旁边放置牢固稳定物体可扶靠。

4、行-运动

（1）目的：改善肌量、肌力、身体平衡、骨量和骨质量，避免出现跌倒和骨折。

（2）原则：持之以恒、循序渐进，遵循运动量由小量活动逐渐增大的原则，以不产生疲劳为度。

（3）动静适度：应以轻、柔、稳为原则。在体育锻炼初期，宁少勿多，宁慢勿快，逐渐递增。在运动时，应避免快速、旋转或低头等极有可能跌倒的动作。不宜参加带有竞赛性或突击性的紧张活动，也不适宜长时间进行过于单调的重复运动。

（4）运动方式：增加户外活动，适当接受日光浴。

（5）有氧运动：慢跑、快走、健身操、太极拳等，是最基本的运动方式。

（6）无氧运动：短跑、深蹲、仰卧起坐、平板支撑、俯卧撑等。

（7）运动频率和强度：推荐围绝经期女性每周进行3次有氧运动（每次至少30min，45~60min效果更佳），并增加2次无氧运动（每次15min），可在专业人士指导下制订科学的运动计划，循序渐进，逐步增加运动频率和强度，养成运动习惯。对于既往有生育史的女性应额外关注盆底肌力及核心肌群的锻炼，合并高血压疾病女性在进行无氧运动时要尽量避免屏气动作。

（二）中医辨证治疗（推荐级别：B）

1、气滞血瘀证

·证候特点：骨节刺痛，痛有定处，痛处拒按，筋肉挛缩，多有骨折史，舌质紫暗、有瘀点或瘀斑，脉涩或弦等。

·辨证要点：骨节刺痛，痛有定处，痛处拒按。

·治法：活血化瘀，行气导滞。

·方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。

2、肾虚血瘀证

·证候特点：腰脊刺痛，腰膝酸软，下肢痿弱，步履艰难，耳鸣，舌质淡紫，脉细涩等。

·辨证要点：腰脊刺痛，腰膝酸软，步履艰难，舌质紫暗或舌下脉络青紫怒张。

·治法：补肾益精，理气活血，化瘀止痛。

·方药：补肾活血汤（《伤科大成》）加减。

3、脾肾阳虚证

·证候特点：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，腹胀，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。

·辨证要点：腰膝冷痛，食少便溏，畏寒喜暖。

·治法：健脾补肾，壮骨生髓。

·方药：右归丸（《景岳全书》）加减或金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。

4、脾肾阳虚兼血瘀证

·证候特点：腰膝冷痛，食少便溏，腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，下肢痿弱，步履艰难畏寒喜暖，腹胀，面色白，舌质淡紫胖，苔白滑，脉沉迟细涩无力等。

·辨证要点：腰膝冷痛刺痛，腰膝酸软，步履艰难，舌质淡紫胖，苔白滑，脉沉迟细涩无力。

·治法：补肾壮骨，健脾益气，活血止痛。

·方药：右归丸合补肾活血汤（《伤科大成》）加减。

5、肝肾阴虚证

·证候特点：腰膝酸痛，手足心热，下肢抽筋，驼背弯腰，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等。

·辨证要点：腰膝酸痛，手足心热，潮热盗汗。

·治法：滋补肝肾，壮骨生髓。

·方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减或左归丸（《景岳全书》）加减。

（三）西药治疗（推荐级别：B）

1、补充性激素

补充性激素是围绝经期预防骨质疏松性骨折的一级预防措施。

·有子宫者，在补充雌激素时,应加用足量足疗程孕激素，已切除子宫者则通常不必加用孕激素。

·MHT必须个体化，根据治疗症状的需求、受益风险评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素,选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间。

·对接受MHT的女性，每年至少接受1次全面获益/风险评估，讨论生活方式和防控慢病策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。

·MHT的启动时机：年龄50~60岁或者绝经小于10年，MHT可作为一线治疗；60岁以上者不建议启动MHT。

·禁忌证：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血、患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）、严重的肝肾功能障碍、已知患有脑膜瘤（禁用孕激素）、血卟啉病、耳硬化症、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤。

·慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

·使用方案：单雌激素补充方案、雌孕激素序贯方案、雌孕激素连续联合方案等。须经专科医生评估后决定具体方案。

2、补钙

少量多次摄入钙补充剂，达到推荐的每日摄入量（1000mg/d)，可耐受最高摄入量为2000mg/d。

3、补充维生素D

中国成人维生素D推荐摄入量为400IU(10μg)/d，大于等于65岁老年人推荐摄入量为600IU（15μg）/d。维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200IU/d。为降低跌倒和骨折风险，建议绝经后女性血清25-H-D水平大于等于75nmol/L。

4、其他药物

·通常首选：具有较广抗骨折谱的药物，如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等。双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。

·对低、中度骨折风险者：首选口服药物治疗。

·对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者：可考虑使用注射制剂，如唑来膦酸特、立帕肽或迪诺塞麦等。

·仅椎体骨折高风险，髋部和非椎体骨折风险不高者：可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂。

·新发骨折伴疼痛者：可考虑短期使用降钙素。

（四）适宜技术

1、针刺治疗

（1）取穴：主穴根据证候类型及症状取穴。

·肾虚：肾俞、太溪、腰阳关、命门、关元、三阴交。

·脾虚：脾俞、胃俞、中脘、足三里、天枢。

·腰背痛：委中及背部阿是穴。

（2）操作要点：根据病证虚实采用强弱不同的刺激手法，隔日针刺1次，留针20min，连续针刺3个月。

2、温和灸

（1）循经（足太阳膀胱经和督脉）取穴行艾灸疗法：取穴为3个主穴及3个配穴。

·主穴：取足太阳膀胱经的背俞穴脾俞、胃俞、肾俞。

·配穴：选用督脉的命门、腰阳关、至阳。

（2）操作要点：艾条用清艾条，隔日1次，在常温、安静环境下治疗。

3、督灸

·取穴：背后正中线大椎穴至腰俞穴区。

·操作方法：首先在选取区域常规消毒，然后沿着所选区域铺备好蒜泥（宽约5cm，厚约1cm)，在蒜泥上隔3cm均匀放置三角锥形艾炷并点燃，连续灸治3壮后清除蒜泥和艾灰，最后清洁治疗部位。

·频次：4周1次，连续治疗24周。

三小结

围绝经期是预防女性骨质疏松的关键时期，可通过生活方式干预降低骨质疏松的发生风险，保护骨健康，还可通过中医辨证和补充性激素、补钙、应用抗骨折谱的药物等措施预防骨折的发生。值得注意的是，造成骨质疏松的因素有很多，对于有明显症状（如骨痛、反复骨折等）者，应该在专业医生的指导下，合理、个体化、规范化进行临床治疗和随访。

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