运脾七法运脾验方 脾胃疾病对药一药多能

　　白长川提出当代脾胃病成因多为“因滞而病”，提出“滞伤脾胃”学说，形成了运脾调五脏、和胃畅六腑的治养观，治疗上以运脾为要，运滞、消滞、化滞兼施。

　　•运脾七法即健运、通(降)运、升运、疏运、温运、滋运、和运。运脾之经验方运脾汤，由二陈汤、枳术汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等化裁而来，重在调整气机。

　　全国名中医、大连市中医医院主任医师白长川潜心中医临床、教学、科研50余年，根据自身临床实践提出当代脾胃病成因多为“因滞而病”，提出“滞伤脾胃”学术思想，形成了运脾调五脏、和胃畅六腑的治养观。治疗上以运脾为要，运滞、消滞、化滞兼施。现将其“滞伤脾胃”学术思想及用药经验总结如下。

　　谨守病机方证相应

　　抓主症析病机

　　主症通常对患者影响最大，能够反映病机，指导选方用药，如《素问·至真要大论》言：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。”如月经不调者伴有消化道症状，属肝脾不和，首选逍遥散，加枳实即为四逆散，此即抓主症。但由于寻求中医治疗的患者往往身兼数症，因此白长川重视问诊，提出中医临证四诊七要点——主症、兼症、喜恶、纳眠、二便、舌、脉，认为患者每个异常症状即是选方用药的阳性指征，尤重二便，强调合方辨证，根据主症之外的兼症进行药物加减、随证立方，有是证则用是方。同时，结合现代微观辨证，如慢性萎缩性胃炎一病，胃镜下见单纯胃黏膜萎缩性改变多属虚寒，伴有胃黏膜炎性细胞浸润时多为湿热或痰热。

　　组方灵巧，经方为主

　　白长川强调经方思维，认为经方具有普适性，但对于特殊患者、特殊疾病，亦要参考各家学说。他告诫学生要形成自己的“方剂库”，不仅包括经方，治疗温病等时方也要掌握。白长川临证用药灵巧，理法方药俱备，配伍精当，一药多用，摘选核心药物组方，针对兼症往往添一药即为加一方之意，合方辨证，故其临床处方中总能找到多首方剂的影子，广而不滥，临床疗效较佳。其曾治一患者，因胃痛来诊，自诉因饮食不慎引发腹泻，服止泻药后胃脘部灼热疼痛，大便干，自觉背热口干，处方以半夏泻心汤、小陷胸汤、小柴胡汤、苓芍术甘汤、藿朴夏苓汤加减合方，具体用药为：姜半夏15g，黄连10g，黄芩15g，柴胡10g，炒白芍25g，藿香10g，厚朴10g，茯苓25g，生白术25g，瓜蒌25g。患者服药7剂后胃肠道症状消失。

　　运脾七法健脾助运

　　当代脾胃病成因多为“因滞而病”。不同时代的脾胃病发病规律不同，《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”，东垣时代战乱频繁，民众流离失所，朝饥暮饱，故多以脾胃虚寒为患。当今生活条件优越，食物不再是果腹之需，今人反累于饱食，病从口入，正如《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”。白长川认为饮食、压力等多种因素导致脾胃呆滞，进而脾胃虚衰，脾虚而胃动力受损是当代脾胃病的主要病因。郁滞为因，虚衰为果，因滞而病，因虚益重。因此，当代脾胃病多为虚实夹杂之证，治疗应标本兼顾，以运脾为要，恢复脾之健运。

　　运脾以气机为要，和胃以通降为顺。脾为至阴，为气机升降之枢，运脾非单纯补脾，恢复脾之健运为要。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法，实则不可用之。”说明了肝脾在病理上的联系，肝病实脾，脾病调肝，针对气虚而滞以四逆散通达。如一患者自诉生气时，剑突下胀满，白长川诊为肝脾不和，治以调达气机，首选四逆散;一患者自诉周身窜气，鼓包，按压皮肤则嗳气，白长川辨为小柴胡汤证，病机为三焦气机紊乱，治以调达气机则愈。白长川指出凡疑难杂病，属三焦气机不利者，小柴胡汤主之。

　　白长川提出运脾七法，即健运、通(降)运、升运、疏运、温运、滋运、和运。健运者，益气复运，常用六君子汤加焦三仙、木香、鸡内金;通(降)运者，消滞复运，常用枳实消痞丸;升运者，升发复运，常用补中益气汤，同时指出本方性燥，可加麦冬、黄芩等佐助;疏运者，理气复运，常用小柴胡汤、四逆散;温运者，温中复运，常用大建中汤、理中汤、黄芪建中汤;滋运者，润泽复运，常用麻子仁丸、沙参麦冬汤和益胃汤;和运者，辛开苦降以复运，常用三泻心汤。六腑以通为用，白长川常以运脾法合用小柴胡汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、枳实导滞丸等方承顺胃气之通降。

　　运脾验方随症加减

　　白长川根据运脾七法的临证实践，总结出验方运脾汤(姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、厚朴、党参、枳实、炒白术、木香、鸡内金等)。本方由二陈汤、枳术汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等经方化裁而来，运脾消滞，重在调整气机。此方适应证广，为白长川治疗脾胃病的基础方，其临证常用此方辨证加减治疗慢性(非)萎缩性胃炎、浅表性胃炎、反流性食管炎等疾病，症见腹胀、餐后饱胀及早饱感等辨证属滞伤脾虚者。加减用药方面，患者不虚则去党参;厚朴为消除胀满之要药，腹泻者不可用;若见花剥苔者属气阴两虚，去厚朴、枳实、白术，以免耗气伤津。枳实长于治疗胃肠积滞，若治上部胸膈痞塞，枳壳较枳实稍胜。瘦人痰湿、腹中肠鸣，二陈汤合苓芍术甘汤。

　　反酸烧心：反酸烧心是脾胃病常见主诉。若患者反酸烧心，首先判断有无胃食管反流或胆汁反流，二者反流内容物不同，用药各异。反流伴口苦、脉弦属肝郁者，常以小柴胡汤(女子视其症酌选加味逍遥散)为主方，调达气机之逆乱，酌加茯苓、白术，和脾胃之升降。若伴腹中肠鸣，加桂枝，见四肢疼痛或平素易感冒者，再加炒白芍调和营卫、疏通三焦，以助转枢，此又有四逆散之意，平肝清热，调达气机。若胸骨后疼痛，苔黄腻者，常加黄连，取小陷胸汤之意，黄连有效成分小檗碱能够抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。若胃部畏寒或腹泻、烧心，不可用炮姜，以桂枝代，无烧心者可用炮姜。伴有反酸烧心者，使用焦三仙时不可用焦山楂，但对于胆汁反流性胃炎则可用。对于其他疾病出现反酸烧心，如胃溃疡，常以运脾汤加浙贝母5~10g、儿茶2.5~5g、海螵蛸15~35g等清热和胃、修复胃黏膜。白长川指出，儿茶内服，具有修复一切溃疡之良效。若脐周胀满不适，上方基础上加黄芩，寓半夏泻心汤之意。

　　疼痛：胃痛、腹痛常常是促使脾胃病患者就医的一个因素。根据患者主诉查体，以确定疼痛部位，再结合症状鉴别诊断，以判定病机。大多数患者均可应用运脾汤加木香5~10g、醋延胡索15g治疗。胸骨后灼热痛加黄连;凉痛加黄芪、桂枝;恼怒而痛加柴胡、炒白芍、香附、乌药;小腹疼痛加小茴香、炮姜;针对气滞引起的胸痛加郁金、腰痛加小茴香。久病血瘀，常规止痛药效果不好时，可加三棱、莪术、乳香、没药等血分药。

　　泄泻：临床常见肠易激综合征、结肠炎以泄泻为主诉。治以运脾汤去枳实、厚朴。白长川常根据病情轻重不同，以参苓白术散、痛泻要方、四神丸、真人养脏汤、赤石脂禹余粮汤、乌梅丸、封髓丹、葛根黄芩黄连汤、半夏泻心汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等合方辨证加减。稀水便可用风药，防风、薏苡仁、白豆蔻，不用炮姜;平素易腹泻者以泽泻坚阴利尿;脾虚加白扁豆、炒薏苡仁50~75g;脐下胀痛肝郁者加炒白芍、防风;便次多脾肾阳虚者加肉蔻、五味子、补骨脂，重者加诃子、肉桂。白长川针对久泻者常加儿茶2.5~5g、赤石脂15~25g、薤白15g，同时指出寒湿患者服热药后若出现腹泻而不痛，是寒湿从大便而去之良征。

　　便秘：白长川认为当代人便秘多为湿秘，治疗湿秘不在于燥湿，而在于行气导滞。湿邪黏腻重浊，阻滞肠道气机，症见大便黏滞不爽、排出困难、肛门重坠。湿邪困脾，抑或久服泻下之剂，更致脾胃气虚，推动无力，湿停气滞兼加气虚，互为因果，恶性循环，缠绵难愈。治以运脾汤加槟榔、乌药等。白长川指出厚朴既可化无形之滞，又可除有形之积，易炒白术为生白术，加瓜蒌15~25g，酌加大黄，若兼见肛门下坠加升麻、柴胡，若见便血加侧柏叶、地榆。针对年高肾虚者加肉苁蓉、当归;口干者加生白芍、麦冬、生地;便后乏力，属气虚，重用黄芪50~75g，虚性便秘则不用大黄。针对芦荟等泻下药导致的大肠黑便病，因长期服用形成依赖性，易致顽固性便秘，可予芦荟1~2g，徐徐撤之。

　　饮食口味异常：若纳呆，可加木香5~10g、鸡内金25g，增强胃动力，木香性燥，遂量小为宜。纳差，加焦三仙，常与上药联用，可改善无食欲，但反酸者不用山楂。针对小儿纳差兼见发育迟缓者，常加鸡屎藤、隔山消。针对胃热多食易饥患者，酌加生石膏、玉竹等清热养阴以抑制食欲。口中苦涩，甘以缓之，加百合、生甘草。口干欲饮者，根据病机不同，酌情选用石膏、麦冬、天花粉，如对于苔薄黄腻、唾液分泌少而见口干者常加麦冬，夏季以石斛代之;口黏用佩兰、藿香;嗳气多、口咸加旋覆花;舌尖麻痛、口腔溃疡加升麻、黄连;舌紫暗，苔黄腻，有瘀血者，用理气活血之郁金、香附、丹参。

　　呕吐：因急性呕吐寻求中医治疗者不多见，该症常作为兼症。如若外邪侵袭以藿香类方为主，其他以运脾汤辨证加减。有痰咳之不出加桔梗，痰热而呕加竹茹;口干而呕、咽喉不利加麦冬，与竹茹亦常合用，亦常加炙枇杷叶，取自严用和橘皮竹茹汤;咽中梗塞而呕者加浙贝母、荷梗;咳而呕者加旋覆花;食后呕吐属胃反，加桂枝、泽泻。

　　用药如用兵，机圆法活，辨证为先，不可生搬硬套。如白长川治疗一位因胃脘部不适就诊的患者，患者反酸烧心，平素易感冒，流清涕，左脚麻木，周身畏寒，纳少寐欠安，口苦，便溏，脉弦细，处方予柴胡10g、黄芩15g、姜半夏15g、党参20g、桂枝15g、炒白芍15g、茯苓25g、炒白术20g、黄芪50g、防风15g、浙贝母10g、炮姜5g、炒酸枣仁35g、炙甘草10g。上方以柴胡桂枝汤为主方，因以脾胃病为主症，合用茯苓、白术益气健脾，寓四君子之意;左脚麻木，合用黄芪，取黄芪桂枝五物汤之意;平素易感冒、大便溏者，合用防风，不仅寓玉屏风散、痛泻要方之意，且有以风中润剂引经胜湿之举，此即一药多用。

　　擅用对药一药多能

　　对药，又称药对，是两味药固定配伍的形式。古方中两味药组成的方比比皆是，如栀子、淡豆豉组成的栀子豉汤，干姜、附子组成的干姜附子汤，吴茱萸、黄连组成的左金丸。白长川擅用对药，以两药相合，相互促进，协同增效。

　　理气行滞：枳实、厚朴合用，为白长川运脾汤之主药，燥湿行气、消痞除胀，凡属气滞、湿滞等以腹胀为主诉者，此二药必用。现代研究表明，枳实、厚朴具有促进胃动力、改善胃肠蠕动的作用。对于阴虚气滞者，枳实、厚朴过于猛烈，宜用温和而不峻之香橼、佛手，疏理脾胃气滞。若兼见嗳气、矢气者，以苏梗、大腹皮行下腹部气滞，大腹皮亦适用于肝气郁滞。香附、乌药源自青囊丸，适用于一切气滞，可用于餐后反流、反酸。乌药走气分三焦，香附为血中气药，走血分三焦。槟榔、乌药源于仲景四磨汤，行气导滞，适用于大便黏腻不爽、湿气阻滞肠道气机之湿秘者。

　　制酸止痛：浙贝母、海螵蛸为白长川常用制酸止痛之良药。二药相伍清热化痰，制酸止痛，适用于反酸烧心之症。白芍、延胡索适用于气滞胃痛，有痰时不用白芍，因其收敛。若见刺痛，夜间加重者，用蒲黄、五灵脂，取失笑散之意，可生蒲黄、炒蒲黄同用，《本经》言蒲黄“止血，消瘀血”，生用主行血消瘀，炒用并能止血，另常嘱患者自备三七粉同服，止血不留瘀，适用于溃疡导致的腹痛及出血。止痛效不佳时，可加全蝎10g。

　　滋脾阴：生白术缓脾生津，津润则便畅;生白芍养阴利水通便，是麻子仁丸核心药物。白术、白芍生用滋补脾胃之阴，甘药生津，合用瓜蒌对于脾阴不足之便秘疗效较佳。

　　健胃消食：木香、鸡内金具有增强胃动力之效。焦山楂、焦神曲、焦麦芽皆入脾、胃经，合用增消食化滞之功，化肉、谷、面诸积，适用于纳差及不消化者。此外，白长川认为生大黄亦是一味消食药，具有止血、开胃、消食之效，常用于肾衰患者。

　　温中散寒：黄芪、桂枝合用源于仲景，见于黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、桂枝加黄芪汤等。黄芪、桂枝适用于脾胃虚寒、腹痛喜温者。炮姜源自理中丸，炮姜代干姜可避免烧心，适用于胃脘、胸中有寒而多涎唾者。

　　此外，白长川常用益生菌调节肠道菌群，对于肠易激综合征、结肠炎等患者，常嘱其自备地衣芽孢杆菌活菌胶囊、双歧杆菌四联活菌片联用;对于患有胆胰疾病者，推荐合用复方消化酶胶囊。

　　典型医案

　　患者女，58岁，2021年12月30日初诊。主诉：左上腹顶闷感半年余，加重10天。患者半年前食用过多甜食后自觉左上腹顶闷感、反酸、嗳气，10天前加重。2021年12月20日胃镜检查示：食管孤立性静脉瘤;慢性非萎缩性胃炎(中度)，隆起糜烂。病理诊断：(胃窦1)慢性胃炎，中度炎症，轻度活动，局部糜烂，部分浅表腺上皮呈低级别异型增生。患者平素嗜食甜食，现症见左上腹顶闷、反酸、嗳气，纳眠可，夜间胃不适时易醒，晨起口干不欲饮、口苦，周身畏寒，颈项部、双肩、双上臂放射痛，小便调，大便干，2~3日1次，舌暗红胖大，苔薄黄腻，脉沉弦细。既往史：患颈椎病6年。处方：姜半夏15g，陈皮25g，茯苓25g，炙甘草15g，厚朴10g，党参25g，枳实10g，麦冬25g，生白术15g，木香10g，苏梗15g，柴胡10g，黄芩15g，葛根25g，桂枝15g，鸡内金25g，黄芪35g。14剂，常法煎服。

　　2022年1月13日二诊：患者诉药后矢气增多，反酸、嗳气未作，左上腹顶闷感减轻，夜间胃不适改善，纳眠可，颈项部、双肩、双上臂放射痛已无，偶有口苦、口中异味，大便干，2~3日1次，舌暗红胖大，苔薄黄腻，脉沉细。上方去桂枝，加佩兰10g、炒白芍25g、生白术25g。14剂，常法煎服。

　　1月25日三诊：患者诉近3日左肋下不适，夜间胃不适已无，顶闷感减轻，矢气正常，纳眠可，口苦、口中异味改善，大便2日1次，舌暗红胖大，苔薄黄腻。上方加延胡索15g、大腹皮15g。21剂，常法煎服。

　　3月5日四诊：患者诉夜间胃不适复作，脚凉，左肩三角肌处夜间疼痛，左肋下不适已无，左上腹顶闷感减轻，纳眠可，口苦、口中异味改善，大便1~2日1次，舌暗红胖大，苔薄黄腻，脉沉细。上方去延胡索，加炮附子5g、丹参25g、生蒲黄15g、炒蒲黄15g、五灵脂10g。14剂，常法煎服。嘱其复查胃镜。

　　3月17日五诊：2022年3月9日查胃镜示：食管孤立性静脉瘤，慢性非萎缩性胃炎(中度)，平坦糜烂。病理诊断：(胃窦1)慢性胃炎，轻度炎症，轻度活动。诉左上腹顶闷感消失，左肩三角肌处按压时痛，脚凉好转，晨起口苦，舌暗红苔白腻，舌下络脉粗紫暗。上方去葛根，加姜黄15g、香附15g、乌药10g。14剂，常法煎服。

　　4月28日六诊：患者诉由于居家隔离而停药，双肩三角肌处晨起疼痛，现胃脘无不适，左上腹偶有顶闷感，脚凉明显改善，舌暗红苔薄黄，脉细。上方加桂枝15g，常法煎服。

　　按本案是“饮食自倍，肠胃乃伤”的实例，凡饮食不节均会损伤脾胃，导致脾胃气机郁滞，纳化失常，导致胃黏膜损伤。本案病机特点符合滞伤脾胃，因滞而虚，因虚而滞，而成虚滞夹杂之证。左上腹顶闷感、嗳气、口苦、脉沉弦细是由气机不畅，阻滞中焦，因此以运脾汤合小柴胡汤加减调达气机，运脾消滞，木香、鸡内金增强胃动力，苏梗行气宽中。此外，患者周身畏寒，合用黄芪建中汤温其里;颈肩臂疼痛以桂枝加葛根汤解其肌，葛根起始量25g，最高可用至75g。口干加用麦冬，大便干易炒白术为生白术。(胡旭阳 刘勇 周佳琪 郝文剑 大连医科大学附属第一医院)