治银屑病白疕 方用肾着汤

　　山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋临床善治银屑病，其形象地将银屑病之皮损比喻为“冰”，通过“增温化冰”的方式达到除“冰”的目的，对应于人体便是通过提升基础体温化解人体表面之“冰”达到治疗银屑病的目的。近期张英栋采取“大波浪式加量服药”快速提升患者基础体温，疗效显著。

　　“大波浪式加量服药”是相对于“波浪式加量服药”(可参考《中国中医药报》20211208期第4版文章《麻黄类方“波浪式加量”法验案举隅》)提出的一种全新的服药方法，是按照比例翻倍进行加量的方法。该服药方法较“波浪式加量服药”优点有：省药，较“波浪式加量服药”可以用更少的药量更快达到治疗目标;安全，可避免瞬间大量服药带来的暝眩及不适感，又较“波浪式加量服药”加量速度更快;疗效快，较“波浪式加量服药”更快取得疗效，且疗效持久，操作方便。

　　陈某，女，35岁，2023年11月21日初诊。主诉：四肢散在斑丘疹7年余。刻下：皮损主要分布于肘、膝、小腿，色淡暗，瘙痒剧烈，平素汗少，怕冷明显，腰、腹、双膝、双下肢明显偏凉，基础体温最低为35.7℃，精神、饮食、睡眠可。大便日行1次，偏黏腻，小便可。舌淡，苔薄白腻。既往有痛经病史。血常规：中性粒细胞1.59×109/L，红细胞5.24×1012/L;电解质：钾3.41mmol/L，钠136.6mmol/L。

　　诊断：白疕(太阴证)。

　　治法：温充通郁，散寒除湿。

　　方用肾着汤(干姜30g，茯苓30g，白术15g，甘草15g)与黄芪肾着汤(干姜30g，茯苓30g，白术15g，黄芪15g)隔日交替加量服用。根据腰腹、小腿偏凉情况进行调整。希望做到腹热、腰热、膝盖及小腿热。同时予止痒外用药涂抹瘙痒部位，以防搔抓。肾着汤和黄芪肾着汤交替服用，均加量。第1日肾著汤1剂、第2日黄芪肾著汤1剂，第3、4日均为2剂，第5、6日均为3剂，之后按每日3剂服用。

　　11月29日二诊：精神、睡眠可，食欲略下降，大便1日一行，偶有偏稀，基础体温维持在35.7℃~36.1℃，腰、双膝、双小腿较前温热，小腹偶有发凉，后背及前额偶有汗出，鉴于患者基础体温提升不明显，全身温热不理想，将中药调整为肾着汤、黄芪肾着汤“大波浪式加量”交替服用，希望腰、腹、双膝、双下肢较前温热，基础体温升高，具体服药剂量如下：11月29日服肾着汤早晚各1剂;11月30日服黄芪肾着汤早2剂、晚1/2剂;12月1日服肾着汤早1剂、晚2剂;12月2日服黄芪肾着汤早3剂、晚1/4剂;12月3日服肾着汤早1/2剂、晚1剂;12月4日服黄芪肾着汤早2剂、晚3剂。

　　12月4日三诊：患者精神、饮食、睡眠佳，大便日一行，成形、顺畅，基础体温36.2℃，全身全天基本温热，双下肢较前温热，膝盖时感偏凉，无明显汗出。将中药调整为肾着汤与黄芪肾着汤每周交替“大波浪式加量服用”，希望全身较前温热，快速提升基础体温，接下来一周服用黄芪肾着汤，具体服药剂量及基础体温变化情况如下：12月5日早4剂、晚1/8剂，36.1℃;12月6日早1/4剂、晚1/2剂，36.2℃;12月7日早1剂、晚2剂，36.6℃;12月8日早3剂、晚4剂，36.7℃;12月9日早4剂、晚1/8剂，36.9℃;12月10日早1/4剂，晚1/2剂，36.8℃;12月11日早1剂、晚2剂，36.8℃;12月12日早3剂、晚4剂，36.8℃;12月13日早1/8剂、晚1/4剂，36.7℃。

　　12月13日四诊：患者精神、饮食、睡眠佳，大便日一行，成形、顺畅，基础体温较前明显升高，全身发热，下午有燥热感，无汗出，皮损中空、变薄，瘙痒消失，痛经减轻。血常规：中性粒细胞3.65×109/L，红细胞5.14×1012/L，电解质：钾3.94mmol/L，钠136.1mmol/L。

　　服药20天收获如下良效：1.基础体温提升1℃，中性粒细胞翻倍，恢复正常。2.全身热而无汗。3.痛经较前减轻。4.皮损逐步中空、变薄。

　　按白疕，西医病名为银屑病，以红色丘疹或斑块上覆盖多层银白色鳞屑为主要特点，是一种具有一定季节规律的慢性炎症性皮肤病。本案患者以腰以下冷为主症，肾为腰之府，脾主运化水湿，脾肾阳虚不能运化水湿，水湿停运于下焦而见腰腹、双膝、双下肢偏凉，大便黏腻，阳虚无以气化而见平素汗少。结合舌淡、苔薄白腻，辨为太阴证，病位在下焦。通过中药治疗希望达到温化寒湿、提升基础体温的目的。

　　提升基础体温可以提高机体免疫能力、增强中性粒细胞及巨噬细胞功能。该患者在服药短短20天时间内基础体温由最低35.7℃达到最高36.9℃，在此过程中中性粒细胞数量翻倍，同时皮损也逐步变薄、中空。我们通常以皮损的厚薄、软硬、聚散来评价银屑病皮损的严重程度，越薄、越软、越散的皮损代表病情越轻。该患者在治疗过程中皮损逐步中空、变薄，便是疾病减轻、病势向好转变的迹象。

　　肾着汤出自《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》“肾着之病……腰以下冷痛……甘姜苓术汤主之”。该患者腰腹、下肢偏凉，切合肾着汤之病机，前期以“波浪式加量服药”，取效甚慢，二诊时改变策略，以“大波浪式加量服药”快速取效。由此可见，在辨证准确的前提下以“大波浪式加量服药”可以快速取效，较固定剂量长期服用法及“波浪式加量服药”可在短期内取得满意疗效。

　　黄芪肾着汤为肾着汤易甘草为黄芪而成，二者交替服用可进一步验证甘草与黄芪在治疗疾病过程中快速取效的作用。该患者在治疗过程中服黄芪肾着汤更容易发热，更易提升基础体温。因此，临床在使用肾着汤时易甘草为黄芪是一种有效的尝试。(施飞壮 深圳市宝安纯中医治疗医院 刘宁 山西中医药大学)