小儿咳嗽方 炙麻黄苦杏仁治法医案

　　咳嗽是小儿临床发病率最高的肺系疾病之一。病名最早见于《黄帝内经》：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”咳嗽多为六淫邪气犯肺，病位在肺，因肺与大肠相表里，大肠与胃相连，脾胃相表里，故肺之疾病与脾、胃、大肠也有着密切关系，咳嗽之发生也多伴有纳呆、腹胀、腹泻、呕吐等症状。《诸病源候论·小儿杂病诸侯》指出：“小儿咳逆，由乳哺无度，因挟风冷，伤于肺故也。”感寒、内伤饮食亦可导致肺伤，从而引起咳嗽、痰多。

　　林伟系江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任中医师、臣字门儿科第六代传人，师从全国名老中医药学术经验继承工作指导老师、江苏省国医名师孙浩。林伟在多年的临床实践中，结合小儿肺脾虚弱、发病容易、变化迅速的特点，总结了以后天为本、因势利导、注重先安未受邪之地的方法，达到了治病防变的目的。治疗以运脾、化痰、理肺的方法，临床疗效满意。现将其运用肺脾同治法治疗小儿咳嗽经验整理如下，以飨同道。

　　病因病机

　　小儿咳嗽临床证型多变，看似症状和成人相似，实则病机大有不同，小儿肺脏娇嫩，形气未充，易受气候、环境等变化影响，脾胃未全，易受寒冷、乳食等影响，明代万全总结了“五脏有余不足”(心常有余、肝常有余、肺常不足、脾常不足、肾常虚)学说，肺脾不足、肾常虚是小儿共同的特点，其中肾为先天之本，常虚已成定论，肺脾的不足受外界的影响更大。因有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法，肺之功能主通调水道，脾之功能主运化水湿，痰由湿生，湿主要源于脾，脾失健运，则水谷不能化生精微，反而酿成痰浊，阻遏气道使肺气不得宣畅，肺失宣肃则发为咳嗽。小儿咳嗽多痰湿，肺脾同病者居多，林伟根据多年经验使用肺脾同治法治疗咳嗽，遵循仲景的“先解表，后攻里”的治疗原则，临床多分为初、中、末、恢复四期来治疗。

　　分期论治

　　初期：解表祛邪，消滞和胃

　　此期多属外感初期，病邪尚浅，患儿临床多表现为发热恶寒、喷嚏、流涕、咽痛等外感症状，兼有乳食易吐、咳甚则呕、腹泻、腹胀、便秘等胃肠道表现。肺受邪气，宣降功能失调，则影响脾胃气机升降，脾胃失调则出现上述诸证。对于风寒咳嗽兼脾胃失调者，多以解表散寒、和胃导滞之法，方用三拗汤合保和丸加减;对于风热咳嗽兼脾胃失调者，多以清热解表、和胃消积之法，方用桑菊饮加焦三仙、枳实、厚朴、鸡内金等。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，由麻黄、杏仁、甘草组成，具有宣肺解表、止咳平喘的作用。清代汪昂《医方集解》载其“治感冒风寒，咳嗽鼻塞(麻黄留节，发中有收;杏仁留尖，取其发，连皮，取其涩;甘草生用，补中有发也)。”保和丸出自《丹溪心法》，主要由山楂、神曲、麦芽、陈皮、半夏、茯苓、连翘、莱菔子等组成，具有消积导滞、理气和胃之功。桑菊饮源自《温病条辨》，由桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根组成，是治疗风热咳嗽的代表方剂，有疏风清热、宣肺止咳的作用。

　　中期：清肺降逆，和中化痰

　　此期正邪相争，气机上逆，痰热交接，症见咳嗽痰多，色黄质黏，难以咯出，呕吐，嗳气，大便干，苔黄腻等，治以清肺降逆、和中化痰，方用清金化痰汤合旋覆代赭汤加减。清金化痰汤可驱犯肺之外邪、清肺之郁热、祛津液凝聚之痰、复肺气宣降之功。组方由黄芩、栀子、知母、浙贝母、瓜蒌子、麦冬、橘皮、茯苓、桔梗、桑白皮、甘草等组成。旋覆代赭汤由旋覆花、赭石、半夏、人参、甘草、生姜、大枣等组成，是治疗脾胃失于和降的代表方，具有燥湿化痰、降逆和胃的功用，二方合用，共奏清肺降逆、和中化痰之功。但应中病即止，以防攻伐太过以致伤胃。

　　末期：止咳化痰，运脾化湿

　　此期风寒或风热之邪已去，脾胃功能失调而痰浊内生，留恋于肺，肺气失调以致咳嗽，临床多表现为咳嗽、痰多易咯、喉中痰鸣、纳少、呕恶、大便稀溏、舌苔厚腻等。治以化痰止咳、运脾化湿，方予二陈汤合参苓白术散加减。此二方均来源于《太平惠民和剂局方》，二陈汤善于燥湿化痰、理气和中，由半夏、橘红、茯苓、甘草等组成;参苓白术散重在益气补脾、利湿止泻，兼有保肺之功，是“培土生金”的典型方剂，由人参、茯苓、薏苡仁、莲子、砂仁、炒白术、桔梗、山药、白扁豆、甘草等组成，对于治疗肺损虚劳具有较好疗效。二方合用，标本兼顾，既可理气渗湿以助化痰之力，又可健脾益肺以绝生痰之源。

　　恢复期：补脾益肺，顾护正气

　　此期病邪已祛而正气未复，肺脾之气耗损以致虚弱，患儿反复易感，症见咳声气弱，咯痰稀白，食纳不佳，伴有自汗、盗汗、乏力、腹泻、腹胀、舌淡苔薄白、脉弱等。治当补益肺脾，方用补中益气汤加减，本方出自李东垣的《脾胃论》，由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草8味药物组成，选用黄芪为君药以固肺气，白术、陈皮燥湿健脾化痰，兼行气宽中、导滞，甘草和中，当归滋阴，配以柴胡、升麻升举阳气，起到调和脾胃的功效。诸药合用，共奏补脾益肺、顾护正气之功。

　　典型医案

　　案一

　　胡某，女，4岁，2020年4月20日初诊。患儿月初感冒后咳嗽，查肺炎支原体抗体：1：80，用阿奇霉素后好转，近三日外出爬山后呛咳，夜间受凉后咳嗽加重，有痰，咳甚则呕吐，伴有腹泻两次，稀水样便，无黏冻，少许低热，时流清涕，频繁清嗓。查体：咽部稍充血，两肺呼吸音粗。舌质红，苔薄白，脉浮紧。

　　诊断：西医诊断为支气管炎(支原体感染)，中医诊断为咳嗽(风寒束肺)。

　　治法：疏风解表，和胃止咳。

　　处方：炙麻黄6g，苦杏仁10g，荆芥10g，蝉蜕8g，姜半夏8g，白前10g，桔梗5g，山楂10g，神曲10g，麦芽8g，陈皮10g，甘草5g。5剂，日1剂。

　　4月26日二诊：流涕、低热症状消失，未再腹泻，咳嗽减轻。守原方去荆芥，加百合8g，继服5剂而愈。

　　按患儿感冒后咳嗽未愈，加之爬山后感受风邪，以致呛咳，夜间受凉加重，风邪束其肺，寒邪束其表，伴有低热、流涕等表证，还伴有呕吐、腹泻等胃肠症状，法当疏风解表、和胃止咳。方中三拗汤为止咳主方，荆芥祛风解表，无论外感风寒、风热，还是内风、外风均可用之，堪称驱风第一要药，除此之外荆芥还有通利咽喉的作用，《本草纲目》言其“散风热、清头目、利咽喉、消疮肿”，合用蝉蜕，善治风邪客于咽喉所致咽痒之症。半夏、陈皮止咳化痰，山楂、神曲、麦芽和胃消积，诸药合用，是以邪去肺安。

　　案二

　　赵某，女，4岁10个月，2020年8月25日初诊。患儿1日前出现咳嗽，伴有鼻塞、流清涕、咽痛不适，家长自行予小儿止咳糖浆治疗，1天后症状未见好转，遂来诊。刻下：阵发性连声咳嗽，晨起、夜间明显，喉中痰鸣，难以咳出，痰黄量多，咳甚则呕，伴有呃逆，腹胀，不欲饮食，睡眠可，小便较黄，大便干燥不畅，每日1行。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：体温38.6℃，咽部充血，扁桃体I度肿大，双肺呼吸音较粗，可闻及少许痰鸣音。全胸片示：双肺纹理增粗。

　　诊断：西医诊断为急性支气管炎，中医诊断为咳嗽(痰热蕴肺)。

　　治法：清肺降逆，和中化痰。

　　方用清金化痰汤合旋覆代赭汤加减：黄芩8g，焦山栀10g，桑白皮10g，化橘红8g，茯苓12g，知母6g，浙贝母12g，瓜蒌仁10g，桔梗8g，旋覆花(包煎)9g，代赭石(包煎)14g，炙甘草3g。4剂，水煎服，每日1剂，分2次服。嘱服药期间避风寒，慎饮食，忌辛辣、油腻之品。

　　8月29日二诊：患儿热退，体温正常，咳嗽明显减轻，未再呕吐，呃逆、腹胀较前缓解，余无变化。嘱继服初诊方2剂，药后症状消失，最终痊愈。

　　按本案患儿因感风热之邪发为咳嗽，初起即风热犯肺，伴有鼻塞、流清涕、咽痛等表证，小儿疾病传变迅速、变化多端，1天后即出现咳声连连，晨起和夜间明显，喉中痰鸣，难以咳出，甚则咳甚导致呕吐，呃逆，腹胀，纳差，小便黄，大便干燥不畅，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数等。此皆一派痰热内阻、气机阻滞之象，治宜清肺降逆，和中化痰。方用清金化痰汤合旋覆代赭汤加减，方中黄芩、焦山栀、桑白皮清泻肺热，旋覆花、代赭石通降反逆之胃气，茯苓、化橘红化痰理气、运脾化湿，瓜蒌仁、浙贝母、桔梗清热涤痰、宽胸理气散结，知母养阴清热、润肺止咳，加炙甘草补土和中、调和诸药。上药合用，共奏清肺降逆、和中化痰之功。

　　案三

　　夏某，男，5岁3个月，2021年4月19日初诊。主诉：反复咳嗽1个月余。患儿1个月前吹风后出现低热、咳嗽、咯痰，遂至某院就诊，予异丙托溴铵、布地奈德、特布他林雾化吸入，清宣止咳颗粒、头孢克洛缓释片口服治疗3天后，患儿热退，咳嗽缓解，但停药后仍反复，后未见缓解，遂来诊。刻下：咳嗽，咳痰，痰白、质稀、量多，伴有鼻塞、流涕、鼻痒，食少，恶心呕吐，乏力消瘦，大便稀溏，每日3~4次，无黏冻。舌淡，苔白腻，脉沉细。查体：咽部不红，双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音。

　　诊断：西医诊断为支气管炎，中医诊断为咳嗽(痰湿蕴肺，脾虚生痰)。

　　治法：止咳化痰，运脾化湿。

　　方用二陈汤合参苓白术散加减：炒白术10g，炒山药10g，陈皮12g，茯苓12g，姜半夏6g，党参8g，炒薏苡仁8g，砂仁3g，莲子10g，炒白扁豆12g，桔梗6g，炙甘草5g，鸡内金10g，藿香10g。3剂，日1剂，分3次服。嘱饮食清淡，忌辛辣、油腻之品。

　　4月22日二诊：药后咳嗽较前好转，咳痰变少，轻微干咳，未呕吐，精神好转，饮食稍欠佳，大便成形，每日1~2次。舌淡、苔白腻，脉细。守原方加焦山楂10g、焦神曲10g、炒麦芽8g。5剂，后患儿未再就诊。

　　按本案患儿咳嗽1个月余，期间虽用药后好转，但停药后仍有反复，久病致肺虚，肺虚则肺气失宣，病情缠绵。肺损及脾致脾虚，脾虚则易被湿所困，故见食少、痰多、呕吐、便溏等消化道症状。证属痰湿内蕴、肺脾不足，咳嗽后期，正虚邪恋，病情错综复杂。治宜补泻兼施，予二陈汤合参苓白术散加减，方中半夏、陈皮燥湿化痰、降逆和胃，茯苓、炒薏苡仁、莲子、白扁豆、藿香祛湿健脾，砂仁、鸡内金健脾消食，党参、炒白术、炒山药、炙甘草、桔梗补脾益肺。诸药配伍，标本兼顾，补泻兼施，补而不滞，泻而顾正。二诊时饮食不佳，故加焦山楂、焦神曲、炒麦芽以助消化。药证相配，故有良效。(王洪强 孙若愚 孙青 时乐 江苏省仪征市中医院)