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小儿咳嗽方 炙麻黄苦杏仁治法医案

2024-02-19

  咳嗽是小儿临床发率最高的肺系疾之一。名最早见于《黄帝内经》:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”咳嗽多为六淫邪气犯肺,位在肺,因肺与大肠相表里,大肠与胃相连,脾胃相表里,故肺之疾与脾、胃、大肠也有着密切关系,咳嗽之发生也多伴有纳呆、腹胀、腹泻、呕吐等症状。《诸源候论·小儿杂诸侯》指出:“小儿咳逆,由乳哺无度,因挟风冷,伤于肺故也。”感寒、内伤饮食亦可导致肺伤,从而引起咳嗽、痰多。

  林伟系江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任中医师、臣字门儿科第六代传人,师从全国名老中医药学术经验继承工作指导老师、江苏省国医名师孙浩。林伟在多年的临床实践中,结合小儿肺脾虚弱、发容易、变化迅速的特点,总结了以后天为本、因势利导、注重先安未受邪之地的方法,达到了治防变的目的。治疗以运脾、化痰、理肺的方法,临床疗效满意。现将其运用肺脾同治法治疗小儿咳嗽经验整理如下,以飨同道。

  

  小儿咳嗽临床证型多变,看似症状和成人相似,实则机大有不同,小儿肺脏娇嫩,形气未充,易受气候、环境等变化影响,脾胃未全,易受寒冷、乳食等影响,明代万全总结了“五脏有余不足”(心常有余、肝常有余、肺常不足、脾常不足、肾常虚)学说,肺脾不足、肾常虚是小儿共同的特点,其中肾为先天之本,常虚已成定论,肺脾的不足受外界的影响更大。因有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的说法,肺之功能主通调水道,脾之功能主运化水湿,痰由湿生,湿主要源于脾,脾失健运,则水谷不能化生精微,反而酿成痰浊,阻遏气道使肺气不得宣畅,肺失宣肃则发为咳嗽。小儿咳嗽多痰湿,肺脾同者居多,林伟根据多年经验使用肺脾同治法治疗咳嗽,遵循仲景的“先解表,后攻里”的治疗原则,临床多分为初、中、末、恢复四期来治疗。

  分期论治

  初期:解表祛邪,消滞和胃

  此期多属外感初期,邪尚浅,患儿临床多表现为发热恶寒、喷嚏、流涕、咽痛等外感症状,兼有乳食易吐、咳甚则呕、腹泻、腹胀、便秘等胃肠道表现。肺受邪气,宣降功能失调,则影响脾胃气机升降,脾胃失调则出现上述诸证。对于风寒咳嗽兼脾胃失调者,多以解表散寒、和胃导滞之法,方用三拗汤合保和丸加减;对于风热咳嗽兼脾胃失调者,多以清热解表、和胃消积之法,方用桑菊饮加焦三仙、枳实、厚朴、鸡内金等。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》,由麻黄、杏仁、甘草组成,具有宣肺解表、止咳平喘的作用。清代汪昂《医方集解》载其“治感冒风寒,咳嗽鼻塞(麻黄留节,发中有收;杏仁留尖,取其发,连皮,取其涩;甘草生用,补中有发也)。”保和丸出自《丹溪心法》,主要由山楂、神曲、麦芽、陈皮、半夏、茯苓、连翘、莱菔子等组成,具有消积导滞、理气和胃之功。桑菊饮源自《温条辨》,由桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根组成,是治疗风热咳嗽的代表方剂,有疏风清热、宣肺止咳的作用。

  中期:清肺降逆,和中化痰

  此期正邪相争,气机上逆,痰热交接,症见咳嗽痰多,色黄质黏,难以咯出,呕吐,嗳气,大便干,苔黄腻等,治以清肺降逆、和中化痰,方用清金化痰汤合旋覆代赭汤加减。清金化痰汤可驱犯肺之外邪、清肺之郁热、祛津液凝聚之痰、复肺气宣降之功。组方由黄芩、栀子、知母、浙贝母、瓜蒌子、麦冬、橘皮、茯苓、桔梗、桑白皮、甘草等组成。旋覆代赭汤由旋覆花、赭石、半夏、人参、甘草、生姜、大枣等组成,是治疗脾胃失于和降的代表方,具有燥湿化痰、降逆和胃的功用,二方合用,共奏清肺降逆、和中化痰之功。但应中即止,以防攻伐太过以致伤胃。

  末期:止咳化痰,运脾化湿

  此期风寒或风热之邪已去,脾胃功能失调而痰浊内生,留恋于肺,肺气失调以致咳嗽,临床多表现为咳嗽、痰多易咯、喉中痰鸣、纳少、呕恶、大便稀溏、舌苔厚腻等。治以化痰止咳、运脾化湿,方予二陈汤合参苓白术散加减。此二方均来源于《太平惠民和剂局方》,二陈汤善于燥湿化痰、理气和中,由半夏、橘红、茯苓、甘草等组成;参苓白术散重在益气补脾、利湿止泻,兼有保肺之功,是“培土生金”的典型方剂,由人参、茯苓、薏苡仁、莲子、砂仁、炒白术、桔梗、山药、白扁豆、甘草等组成,对于治疗肺损虚劳具有较好疗效。二方合用,标本兼顾,既可理气渗湿以助化痰之力,又可健脾益肺以绝生痰之源。

  恢复期:补脾益肺,顾护正气

  此期邪已祛而正气未复,肺脾之气耗损以致虚弱,患儿反复易感,症见咳声气弱,咯痰稀白,食纳不佳,伴有自汗、盗汗、乏力、腹泻、腹胀、舌淡苔薄白、脉弱等。治当补益肺脾,方用补中益气汤加减,本方出自李东垣的《脾胃论》,由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草8味药物组成,选用黄芪为君药以固肺气,白术、陈皮燥湿健脾化痰,兼行气宽中、导滞,甘草和中,当归滋阴,配以柴胡、升麻升举阳气,起到调和脾胃的功效。诸药合用,共奏补脾益肺、顾护正气之功。

  典型医案

  案一

  胡某,女,4岁,2020年4月20日初诊。患儿月初感冒后咳嗽,查肺炎支原体抗体:1:80,用阿奇霉素后好转,近三日外出爬山后呛咳,夜间受凉后咳嗽加重,有痰,咳甚则呕吐,伴有腹泻两次,稀水样便,无黏冻,少许低热,时流清涕,频繁清嗓。查体:咽部稍充血,两肺呼吸音粗。舌质红,苔薄白,脉浮紧。

  诊断:西医诊断为支气管炎(支原体感染),中医诊断为咳嗽(风寒束肺)。

  治法:疏风解表,和胃止咳。

  处方:炙麻黄6g,苦杏仁10g,荆芥10g,蝉蜕8g,姜半夏8g,白前10g,桔梗5g,山楂10g,神曲10g,麦芽8g,陈皮10g,甘草5g。5剂,日1剂。

  4月26日二诊:流涕、低热症状消失,未再腹泻,咳嗽减轻。守原方去荆芥,加百合8g,继服5剂而愈。

  按患儿感冒后咳嗽未愈,加之爬山后感受风邪,以致呛咳,夜间受凉加重,风邪束其肺,寒邪束其表,伴有低热、流涕等表证,还伴有呕吐、腹泻等胃肠症状,法当疏风解表、和胃止咳。方中三拗汤为止咳主方,荆芥祛风解表,无论外感风寒、风热,还是内风、外风均可用之,堪称驱风第一要药,除此之外荆芥还有通利咽喉的作用,《本草纲目》言其“散风热、清头目、利咽喉、消疮肿”,合用蝉蜕,善治风邪客于咽喉所致咽痒之症。半夏、陈皮止咳化痰,山楂、神曲、麦芽和胃消积,诸药合用,是以邪去肺安。

  案二

  赵某,女,4岁10个月,2020年8月25日初诊。患儿1日前出现咳嗽,伴有鼻塞、流清涕、咽痛不适,家长自行予小儿止咳糖浆治疗,1天后症状未见好转,遂来诊。刻下:阵发性连声咳嗽,晨起、夜间明显,喉中痰鸣,难以咳出,痰黄量多,咳甚则呕,伴有呃逆,腹胀,不欲饮食,睡眠可,小便较黄,大便干燥不畅,每日1行。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。查体:体温38.6℃,咽部充血,扁桃体I度肿大,双肺呼吸音较粗,可闻及少许痰鸣音。全胸片示:双肺纹理增粗。

  诊断:西医诊断为急性支气管炎,中医诊断为咳嗽(痰热蕴肺)。

  治法:清肺降逆,和中化痰。

  方用清金化痰汤合旋覆代赭汤加减:黄芩8g,焦山栀10g,桑白皮10g,化橘红8g,茯苓12g,知母6g,浙贝母12g,瓜蒌仁10g,桔梗8g,旋覆花(包煎)9g,代赭石(包煎)14g,炙甘草3g。4剂,水煎服,每日1剂,分2次服。嘱服药期间避风寒,慎饮食,忌辛辣、油腻之品。

  8月29日二诊:患儿热退,体温正常,咳嗽明显减轻,未再呕吐,呃逆、腹胀较前缓解,余无变化。嘱继服初诊方2剂,药后症状消失,最终痊愈。

  按本案患儿因感风热之邪发为咳嗽,初起即风热犯肺,伴有鼻塞、流清涕、咽痛等表证,小儿疾传变迅速、变化多端,1天后即出现咳声连连,晨起和夜间明显,喉中痰鸣,难以咳出,甚则咳甚导致呕吐,呃逆,腹胀,纳差,小便黄,大便干燥不畅,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数等。此皆一派痰热内阻、气机阻滞之象,治宜清肺降逆,和中化痰。方用清金化痰汤合旋覆代赭汤加减,方中黄芩、焦山栀、桑白皮清泻肺热,旋覆花、代赭石通降反逆之胃气,茯苓、化橘红化痰理气、运脾化湿,瓜蒌仁、浙贝母、桔梗清热涤痰、宽胸理气散结,知母养阴清热、润肺止咳,加炙甘草补土和中、调和诸药。上药合用,共奏清肺降逆、和中化痰之功。

  案三

  夏某,男,5岁3个月,2021年4月19日初诊。主诉:反复咳嗽1个月余。患儿1个月前吹风后出现低热、咳嗽、咯痰,遂至某院就诊,予异丙托溴铵、布地奈德、特布他林雾化吸入,清宣止咳颗粒、头孢克洛缓释片口服治疗3天后,患儿热退,咳嗽缓解,但停药后仍反复,后未见缓解,遂来诊。刻下:咳嗽,咳痰,痰白、质稀、量多,伴有鼻塞、流涕、鼻痒,食少,恶心呕吐,乏力消瘦,大便稀溏,每日3~4次,无黏冻。舌淡,苔白腻,脉沉细。查体:咽部不红,双肺呼吸音稍粗,可闻及痰鸣音。

  诊断:西医诊断为支气管炎,中医诊断为咳嗽(痰湿蕴肺,脾虚生痰)。

  治法:止咳化痰,运脾化湿。

  方用二陈汤合参苓白术散加减:炒白术10g,炒山药10g,陈皮12g,茯苓12g,姜半夏6g,党参8g,炒薏苡仁8g,砂仁3g,莲子10g,炒白扁豆12g,桔梗6g,炙甘草5g,鸡内金10g,藿香10g。3剂,日1剂,分3次服。嘱饮食清淡,忌辛辣、油腻之品。

  4月22日二诊:药后咳嗽较前好转,咳痰变少,轻微干咳,未呕吐,精神好转,饮食稍欠佳,大便成形,每日1~2次。舌淡、苔白腻,脉细。守原方加焦山楂10g、焦神曲10g、炒麦芽8g。5剂,后患儿未再就诊。

  按本案患儿咳嗽1个月余,期间虽用药后好转,但停药后仍有反复,久致肺虚,肺虚则肺气失宣,情缠绵。肺损及脾致脾虚,脾虚则易被湿所困,故见食少、痰多、呕吐、便溏等消化道症状。证属痰湿内蕴、肺脾不足,咳嗽后期,正虚邪恋,情错综复杂。治宜补泻兼施,予二陈汤合参苓白术散加减,方中半夏、陈皮燥湿化痰、降逆和胃,茯苓、炒薏苡仁、莲子、白扁豆、藿香祛湿健脾,砂仁、鸡内金健脾消食,党参、炒白术、炒山药、炙甘草、桔梗补脾益肺。诸药配伍,标本兼顾,补泻兼施,补而不滞,泻而顾正。二诊时饮食不佳,故加焦山楂、焦神曲、炒麦芽以助消化。药证相配,故有良效。(王洪强 孙若愚 孙青 时乐 江苏省仪征市中医院)

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