如何排除酒精性脂肪肝 中医诊断

随着现代生活方式的改变，肥胖和酒精滥用人群日趋增多，中国人脂肪肝的发病率迅速增长，脂肪肝正成为中国越来越重要的慢性非传染性疾病。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为中国居民第一大肝脏疾病，成人脂肪肝的患病率高达30%，其中非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者数量也在不断增加。
 
脂肪肝与NAFLD
 
脂肪肝是脂肪性肝病的简称，临床上主要通过B超、CT等影像学检查进行诊断。脂肪肝并非一种独立的疾病，而是指由于各种原因引起的肝脏脂肪过度蓄积的一种病理状态，其病程和预后不一，有急、慢性之分。
 
NAFLD简称非酒精性脂肪肝，也被称为代谢相关性脂肪肝，是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，是导致肝脏酶学指标异常和慢性肝病的最常见原因。其疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化。通常脂肪肝多指非酒精性脂肪肝病，初次诊断最好由专科医生诊断，避免误判和漏诊。
 
如何排除酒精性脂肪肝
 
饮酒是导致脂肪肝的常见原因，诊断NAFLD需要排除过量饮酒。长期大量饮酒可导致酒精性脂肪肝，目前我国界定长期饮酒的标准为：一般超过5年，折合酒精量男性>40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/次。显然，不同度数（即酒精含量）的酒其酒精含量不同，酒精含量的换算公式为g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精的密度），例如，饮用2两（即100ml）50度的白酒，其酒精含量为100×0.5×0.8=40g。
 
需要注意的是，啤酒度数是指啤酒的生产原料麦芽汁的浓度，而非酒精含量。12度啤酒的酒精含量为3.3%~5%。
 
导致NAFLD的诱因
 
我国居民NAFLD的危险因素与西方和亚洲其他国家相似，主要有以下几个诱因。
 
肥胖在同等体质指数前提下，亚洲人体脂含量更高，且脂肪更容易蓄积在腹部和内脏。近期体重和腰围的增加与脂肪肝发病密切相关，腰围比体质指数更能准确预测脂肪肝。
 
种族差异和遗传易感性NAFLD的发病存在着种族差异和遗传易感性，一些易感基因与NAFLD的发生和发展密切相关。
 
年龄和性别6岁以下儿童NAFLD少见，随年龄增加患病率不断增加，65~75岁达高峰。55岁以前，男性脂肪肝患病率高于女性，其后女性脂肪肝患病率迅速增加，甚至高于男性。
 
其他包括受教育程度低、家庭收入高、体力活动少、含糖饮料或饱和脂肪摄入过多、进食总量过多、进食过快以及肥胖、糖尿病和脂肪肝家族史。此外，高尿酸血症、甲状腺功能减退症、垂体功能减退症、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、性功能减退、黑棘皮病、维生素D缺乏和骨质疏松等都可能是NAFLD的危险因素。
 
NAFLD的诊断
 
NAFLD在中医古籍中无确切病名，据其临床表现，可归属于“肝癖”范畴，多因嗜食肥甘厚味，劳逸失度，情志失调，他病传变等，导致肝失疏泄、脾失健运，痰湿瘀互结，壅滞肝络，体内肥浊之气过多地蓄积于肝脏所引起，是以胁肋胀痛为主要表现的病证。
 
中医诊断
 
主症加次症2项，参考舌脉特点，即可诊断。
 
湿浊内停证主症：胁肋胀满。次症：1.形体肥胖。2.周身困重。3.倦怠乏力。4.胸脘痞闷。5.头目昏懵。6.干呕欲吐。7.大便溏泄。舌脉：舌质淡红，舌体胖大，舌苔白腻，脉弦滑。
 
湿热蕴结证主症：胁肋胀满。次症：1.口中发苦。2.口黏不爽。3.面部油垢。4.胸脘痞闷。5.周身酸困。6.大便黏滞。7.小便黄赤。舌脉：舌质偏红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
 
痰瘀互结证主症：胁肋胀满或胁肋刺痛。次症：1.口干舌燥。2.口中发苦。3.胸脘痞闷。4.面色晦暗。5.手掌赤红。6.蛛丝纹缕。舌脉：舌质暗淡，或有瘀斑，舌苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑或涩。
 
西医诊断
 
临床诊断NAFLD，依据其病史、临床表现、相关检查，并排除导致肝脂肪变的其他原因，如大量饮酒、长期应用促脂肪形成药物或单基因遗传紊乱等。
 
病史富含饱和脂肪酸和果糖的高热量膳食结构以及久坐少动的生活方式。无饮酒史或饮酒折合乙醇量<140g/周（女性<70g/周）。
 
临床表现症状：可见右上腹不适或胀满、肝区隐痛、全身乏力、腹部胀满、大便黏滞等，或无明显症状。体征：无明显体征。
 
相关检查肝脏酶学检测：血清转氨酶可升高，并以ALT为主，可伴有GGT、AST等增高。影像学检查:1.腹部超声。2.瞬时弹性成像。3.CT。4.MRS。5.肝脏病理学检查。
 
NAFLD的治疗
 
脂肪肝常与肥胖、高血压病、糖尿病等伴发，是一种复杂的、整体性的代谢性疾病。一般认为中药复方的特点是整体观念和辨证论治，其多成分、多途径的药理作用与脂肪肝发病的复杂机制相吻合，中医药有整体调节和多层次、多靶点作用的特点，以及具有较好的安全性，这是治疗本病的主要优势。
 
内服中医治病讲究辨证沦治，治疗脂肪肝也应遵循这一原则。
 
湿浊内停证治法：祛湿化浊。方药：胃苓汤（《丹溪心法》）加减。
 
湿热蕴结证治法：清热利湿。方药：茵陈五苓散（《金匮要略》）加减。
 
痰瘀互结证治法：活血化瘀，祛痰散结。方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
 
常用的中成药有强肝胶囊（颗粒）、舒肝康胶囊，或逍遥丸、胆宁片、大黄利胆片等。院内制剂荷叶消积导滞胶囊、清肝胶囊、茵莲清肝利胆颗粒亦可治疗该病。
 
针灸、敷贴、穴位埋线等其他治法也可用于治疗NAFLD。
 
西医治疗NAFLD，不能仅限于肝脏疾病本身，还要治疗相关的代谢并发症及预防致病因素。所以可以适当应用针对代谢素乱的药物（如二甲双胍改善胰岛素抵抗；拜阿司匹林抗血小板聚集；他汀类药物降胆固醇等）和保肝药物（门冬氨酸鸟氨酸、多烯磷脂酷胆碱、甘草酸二铵等），从而起到防治NAFLD和预防并发症的治疗作用，门冬氨酸鸟氨酸还可以降低血脂水平。目前临床上正在应用一些阻断关键病理环节的关键靶点的研发药物，但疗效都不理想，若药物治疗仍不能显著改善病情，应及时考虑是否需要进行减肥手术和肝脏移植手术。减肥手术是NAFLD有效且较安全的措施，而肝脏移植则是治疗终末期肝病的唯一有效方法。（单晓春  吉林省长春市长春单氏肝胆病医院）